La depresión es una condición psiquiátrica caracterizada por alteraciones en el estado de ánimo, comportamiento y afecto. Según la OMS, las enfermedades cardiovasculares (ECV) y los trastornos depresivos (TD) son las causas más frecuentes de discapacidad; existiendo relación importante entre la ECV y desarrollo de TD en forma bidireccional, lo cual puede estar influenciado por la edad y sexo. Los TD han sido considerados como un factor de riesgo modificable para enfermedad arterial coronaria (EAC), sin embargo, éste ha sido sub diagnosticado y tratado principalente en mujeres (1-3).

Presentación cnínica, epidemiología e importancia de género.

Los TD se caracterizan por la incapacidad de experimentar placer (anhedonia), en actividades como dormir, alimentarse, actividad sexual y contacto social; puede estar acompañada de síntomas somáticos (alteraciones psicológicas, fatiga y fluctuaciones de peso) y síntomas cognitivos (mala concentración y pensamiento negativos). Se subdividen en trastorno depresivo mayor (TDM) y distimia, esta última con síntomas de menor intensidad, pero de mayor duración (1). Las Guías Europeas de Prevencón CV, proponen dos preguntas claves para el diagnóstico de TDM: 1) ¿Se siente triste, deprimido o sin esperanza? y 2) ¿Ha perdido interés y placer en la vida? (4). Aproximadamente 4% de la población adulta de los Estados Unidos tiene TDM . Es importante establecer un diagnóstico temprano ya que la prevalencia de ECV es 3 veces más frecuente en adultos con TDM a una edad 7 años más jóven. Dos tercios de los pacientes hospitalizados por IAM desarrollan formas leves de depresión; mientras el 30% de pacientes con isuficiencia cardiaca (IC) y accidente cerebrovascular (ACV) la desarrollan durante el curso de la enfermedad (5). Las mujeres son más suceptibles a desarrollar TD en el curso de su vida adulta en relación a  los hombres (2:1), siendo más frecuente durante la pubertad media y la vida adulta posterior. Los cromosomas sexuales son responsables de las diferencias de género (factores genéticos), lo que lleva a la secreción de hormonas sexuales específicas, que a su vez actúan sobre factores biológicos, incluyendo neurotransmisores (factores hormonales). Los cambios hormonales y las modulaciones en los niveles de estrógeno y progesterona, se ven afectadas e influenciadas por factores biológicos y psicosociales; la exposición ambiental y los procesos sociales afectan e influyen sobre las diferencias de género, involucrando aspectos cotidianos de la vida como son la nutrición, comportamientos culturales, respuesta al estrés y la prevención de enfermedades (6).

Relación con enfermedad cardiovascular.

Los TD y su asociación con ECV es más frecuente en la mujer.  Se relaciona una mayor incidencia de infarto de miocardio (IM) en presencia de TD de larga duración, lo que incrementa el riesgo de muerte cardiovasscular al doble. Un alto porcentaje de sujetos con IM, desarrollan TD durante los primeros meses después del evento agudo, siendo con mayor frecuencia en mujeres jóvenes en edad adulta. Así mismo, el riesgo de desarrollar un IM y/o ACV en mujeres con TD durante los 16 años posteriores se incremta en forma significativa  (HR=2.53 y 4.6 respectivamente) durante la post-menopausia (7). La prevalencia de TD durante la menopausia es del 15-20%, siendo más frecuente en mujeres con IM previo (OR=1.45) (8). Así mismo, la presencia de TDM incrementan la probabilidad de desarrollar IC y/o ACV en un 30-35%  ( 9-10).  En comparación a los hombres, el estrés mental juega un papel muy importante en las mujeres; éste condiciona la aparición de la isquemia miocárdica (57% vs 41%, p < 0.04) y mayor agregación plaquetaria (p < 0.04). El mecanismo fisiopatológico es multifactorial. Existen hábitos y cambios en el estilo de vida no saludables (falta de sueño, poca higiene, sedentarismo, dieta deficiente, mala adherencia al tratamiento farmacológico), que sumados a la alteracion de procesos fisiológicos (disregulación autonómica y neuroendócrina, inflamación, y disfunción endotelial) y finalmente a la existencia de los factores de riesgo CV tradicionales, pueden condicionar el desarrollo de ECV en pacientes con TD (11-13).

 Tratamiento antidepresivo y enfermedd cardiovascular.

Además del tratamietno farmacológico, el enfoque no farmacológico se divide en programas de rehabilitación cardíaca, actividad física y terapia cognitivo-conductual (TCC). La eficacia de la TCC sobre el pronóstico de la ECV es controvertido. Un metaanálisis reciente mostró que, aunque la TCC tiene un papel relevante en la disminución de los TD y ansiedad en pacientes con ECV, no tienen ninguna influencia sobre los eventos a largo plazo. Por otro lado, el tratamiento farmacológico antidepresivo (AD) ha demostrado ser una herramienta eficaz tanto desde el punto de vista psicológico (manejo de los TD) como cardiovascular (14). El tratamiento con AD incluye fármacos de primera y segunda generación; sin embargo, éstos afectan potencialmente al sistema CV y pueden producir en las pacientes hipotensión, taquicardia, prolongación del QTc y arritmias letales. Los AD de 2ª generación como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), son los más seguros, los efectos adversos CV rara vez ocurren a niveles terapéuticos. Su eficacia ha sido mostrada en diversos estudios donde en combinación con  la TCC en pacientes con IM, muestran beneficio en relacion a la disminucion del  TDM (15).

 Conclusiones.

Los TD se presentan con mayor frecuencia en pacientes con ECV, especialmente en mujeres; aquellas con TDM tienen mayor riesgo de desarrollo de ECV durante la etapa post-menopaúsica. El mecanismo fisiopatológico es multifactorial ligado a la existencia de factores de riesgo CV tradiconales y otros mecanismos especiales como la alteraciones neuroendócrinas. La importancia de establecer un diagnóstico temprano y oportuno radica en prevenir una mayor morbi-mortalidad CV, particularmente en mujeres con EAC, IC y ACV.

Se debe promover una mayor concientización entre la comunidad média, para tener presente la existencia de factores de riesgo específicos ligados al sexo como son los TD y poder incidir en la disminución de la ECV en la mujer.

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 Bibliografía.

1-American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5). 5th ed; 2013. Washington, D.C .

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15-Amare AT , Schubert KO , Tekola-Ayele F , Hsu Y-H , Sangkuhl K , Jenkins G , et al. The association of obesity and coronary artery disease genes with re- sponse to SSRIs treatment in major depression. J Neural Transm 2019 .