Angina con enfermedad coronaria no obstructiva (ANOCA)

Angina con enfermedad coronaria no obstructiva (ANOCA)

Cada día es más frecuente encontrar pacientes con angina que son llevados a pruebas de isquemia con resultados positivos y arteriografía coronaria sin lesiones significativas; sin embargo, persisten sintomáticos, funcionalmente deteriorados, con hospitalizaciones y estudios costosos repetidos, y pronóstico cardiovascular adverso.1 Si bien la obstrucción coronaria arterioesclerótica es la causa más común de isquemia miocárdica,

Cada día es más frecuente encontrar pacientes con angina que son llevados a pruebas de isquemia con resultados positivos y arteriografía coronaria sin lesiones significativas; sin embargo, persisten sintomáticos, funcionalmente deteriorados, con hospitalizaciones y estudios costosos repetidos, y pronóstico cardiovascular adverso.1 Si bien la obstrucción coronaria arterioesclerótica es la causa más común de isquemia miocárdica, una proporción significativa de pacientes la presentan sin enfermedad coronaria obstructiva. Es más común en mujeres y se relaciona con anormalidades en la vasculatura coronaria y/o disfunción de la microcirculación.2 Previamente se consideraba esta población de bajo riesgo de eventos cardiovasculares mayores (MACE), pero datos recientes revelan una población heterogénea con elevado riesgo cardiovascular.3

Recientemente aparecen los conceptos de: INOCA pacientes con evidencia de isquemia en estudios no invasivos y enfermedad coronaria No obstructiva (ECNO), que a su vez comprende: ANOCA angina y ECNO; y MINOCA infarto en ausencia de enfermedad coronaria Obstructiva.3 Por definición ECNO corresponde a: arterias coronarias epicárdicas “sanas” con estenosis luminares < 20%; ECNO con estenosis entre 20% y 50%, aunque algunos estudios colocan el umbral en <70%.1 Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología4 y la American Heart Association5 recomiendan que estenosis entre 50% al 70% sean evaluadas mediante pruebas de inducción de isquemia o de reserva de flujo fraccional (FFR) para definir beneficio de revascularización.

Entre el 20-50% de los pacientes llevados arteriografía coronaria corresponden a ECNO.1,2 Aziz, A, et al,6 estudiaron 11.223 pacientes referidos a arteriografía, encontrando significativamente mayor incidencia de ECNO en mujeres vs hombres (65 vs 32% p <0.001). Registros recientes indican que al menos 4 millones de mujeres y hombres americanos padecen INOCA.1,4   El incremento en la prevalencia de diagnóstico de INOCA corresponde a pruebas diagnósticas más sensibles principalmente en pacientes con factores de riesgo cardiovascular.7

La angina resulta de un déficit en el aporte de oxigeno miocárdico secundario a enfermedad epicárdica o disfunción microvascular coronaria (DMC) o ambas. La enfermedad Coronaria epicárdica puede presentarse como obstructiva arterioesclerótica o como trastorno funcional tipo espasmo coronario, ectasia o puentes intramiocárdicos. La DMC puede corresponder anomalías anatómicas que incrementan la resistencia al flujo o anomalías funcionales que resultan en un tono vasomotor anormal.7,8

Funcionalmente las arterias epicárdicas (diámetros>500um) son vasos de capacitancia y baja resistencia. Las prearteriolas y arteriolas (vasos<500um) aportan el 25-50% de resistencia coronaria.8 El síndrome X corresponde a DMC causante de angina microvascular. La DMC se clasifica en: tipo 1 en ausencia de enfermedad miocárdica y presencia de factores de riesgo; tipo 2 en presencia de enfermedad miocárdica; tipo 3 asociada a enfermedad coronaria obstructiva; tipo 4 secundaria a revascularización miocárdica y tipo 5 asociada a trasplante cardiaco. Para el diagnóstico de angina microvascular se requiere: presencia de síntomas isquémicos, documentación objetiva de isquemia, ausencia de enfermedad coronaria obstructiva y reserva de flujo coronario reducida y/o espasmo microvascular inducible.9

Pruebas diagnósticas específicas para ECNO comprenden test de acetilcolina (ACH) donde se determinan 3 variables: reducción >90% del diámetro de la arteria, presencia de angina y cambios en el electrocardiograma (ECG). Tres variables positivas implican espasmo coronario epicárdico; dos variables positivas sin reducción del diámetro arterial > 90% se interpreta como espasmo microvascular, y si las tres son negativas se recomienda test de adenosina para evaluar reserva de flujo coronario e índice de reserva microvascular, si este es < 2.5 indica disfunción microvascular dependiente del endotelio. En caso de ser negativos ambos estudios debemos pensar en nociocepción anormal o falso positivo de la prueba de inducción de isquemia.3,9

De 1.379 pacientes con angina y ECNO fueron llevados a test de ACH, 813 pacientes (59%) resultaron anormales, el 33% presentó DMC y el 26% vasoespasmo. Los test positivos fueron más frecuentes en mujeres (70% vs 43% p<0.001).5 Recientemente el CorMicA Trial10, ensayo clínico aleatorizado, evaluó la terapia médica guiada por test ACH en pacientes con ANOCA. De 151 pacientes con ECNO, en el grupo de terapia guiada (76) se mostró mejoría significativa en cuestionario de calidad de vida Seattle a 6 meses (IC del 95%: 5.0-18.4; p=0,001), Sin diferencias en MACE (2.6% vs 2.6%; p=1.00), concluyendo que la terapia medica guiada por estudios resulta en mayor mejoría síntomatica.10

Los pacientes con ECNO suelen permanecer subtratados, considerando que las guías actuales no tienen directrices específicas. El enfoque personalizado sería razonable para el manejo adecuado de pacientes con disfunción microvascular.7,11 Para el tratamiento de la DMC podría considerarse: Si el paciente tiene función endotelial anormal los IECA, estatinas, suplementos de L-Arginina y el ejercicio aeróbico. Si la disfunción microvascular se demuestra no dependiente del endotelio por test de adenosina se puede lograr mejoría sintomática con beta bloqueadores, nitratos y antianginosos como ranolazina e ivabradina. Si el cuadro corresponde a espasmo coronario epicárdico (angina de Prinzmetal) el tratamiento recomendado son los bloqueadores de canales del calcio o nitratos. Si el diagnóstico final corresponde con alteraciones de la nociocepción el tratamiento debe comprender bajas dosis de tricíclicos, estimulación del cordón espinal o terapia cognitiva conductual.1,2,11

Actualmente hay incertidumbre sobre el pronóstico y riesgo de MACE de un paciente con ANOCA/INOCA. Datos derivados del estudio WISE12 muestran riesgo de MACE a 10 años del 6.7% en pacientes con arterias epicárdicas sanas vs. 12.8% en pacientes con ECNO. En el registro Danes13 en 11.223 pacientes con ECNO reporta una incidencia de MACE de 1.85 vs 1.52 en comparación con pacientes con coronarias sanas. Un Metaanálisis14 evaluó riesgo de MACE en disfunción dependiente del endotelio RR 2,38 (IC 95%1,74 – 3,25), Disfunción no dependiente de endotelio RR 4,58 (IC95%: 3,58 -5,87) y disfunción en reserva de flujo coronario RR 2,44 (IC95%: 1,80 a 3,30), concluyendo que presencia de disfunción vascular coronaria en pacientes con ECNO predice un resultado cardiovascular adverso.

ANOCA/INOCA requieren de un apropiado proceso diagnóstico en búsqueda de la comprobación fisiopatológica y lograr derivar el paciente a un tratamiento específico, pues cada condición es diferente. La alta prevalencia de ECNO en la mujer, exige políticas de salud pública para prevención de factores de riego en este grupo poblacional.

 

BIBLIOGRAFIA:

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  6. Aziz A, et al. Sex-Related Differences in Vasomotor Function in Patient with Angina and Unobstructed Coronary Arteries. J Am Coll Cardiol 2017;70:2349–58. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2017.09.016
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  5. Jespersen L, et al. Stable angina pectoris with no obstructive coronary artery disease is associated with increased risks of major adverse cardiovascular events. European Heart Journal (2012) 33, 734–744. Available from: doi:10.1093/eurheartj/ehr331
  6. Brainin P. Frestad D. and Prescott E. The prognostic value of coronary endothelial and microvascular dysfunction in subjects with normal or non-obstructive coronary artery disease: A systematic review and meta-analysis international Journal of Cardiology 254 (2018) 1–9. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2017.10.052
  7. Herscovic, R, et al. Ischemia and No Obstructive Coronary Artery Disease (INOCA): What Is the Risk? J Am Heart Assoc. 2018;7:e008868. Available from: doi: 10.1161/JAHA.118.008868.

 

 

 

 

 

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