¿Tiene lugar en el tratamiento de la endocarditis infecciosa un esquema de antibióticos que se administre por vía oral en forma ambulatoria?

¿Tiene lugar en el tratamiento de la endocarditis infecciosa un esquema de antibióticos que se administre por vía oral en forma ambulatoria?

La endocarditis infecciosa (EI) permanece aún como uno de las patologías microbianas de mayor letalidad. El incremento de la población en riesgo, representado por el aumento en implantes de dispositivos electrónicos cardiacos, reemplazos valvulares, diabetes mellitus, virus de inmunodeficiencia humana y mayor sobrevida a cardiopatías congénitas complejas ha significado un cambio en las características epidemiológicas

La endocarditis infecciosa (EI) permanece aún como uno de las patologías microbianas de mayor letalidad. El incremento de la población en riesgo, representado por el aumento en implantes de dispositivos electrónicos cardiacos, reemplazos valvulares, diabetes mellitus, virus de inmunodeficiencia humana y mayor sobrevida a cardiopatías congénitas complejas ha significado un cambio en las características epidemiológicas con tasas de incremento progresivo en las últimas décadas. Para sumar, se debate las posibles implicaciones de los cambios en las recomendaciones de su profilaxis ejecutados por las sociedades cardiológicas desde el 2007. Efectivamente, algunas series han reportado incrementos significativos en la incidencia de EI o de algunos patógenos específicos desde el inicio de su implementación 1,2. En todo caso, la EI se traduce en hospitalizaciones prolongadas, alto costo y situaciones de alto riesgo que en muchas ocasiones requerirán intervenciones complejas no exenta de complicaciones incluida la muerte.

Los lineamientos actuales para el manejo de EI recomiendan el tratamiento antibiótico endovenoso por hasta 6 semanas. Las fases iniciales del tratamiento son claves y la respuesta inicial al régimen  instaurado tiene valor pronóstico y con mucho determina el éxito de resolución definitiva. Es en estas fases iniciales en donde ocurren la mayoría de las complicaciones. En algunos casos seleccionados con evolución inicial favorable, se puede valorar la posibilidad de finalización del esquema endovenoso como paciente ambulatorio bajo seguimiento estricto 3,4. La interrogante sería: ¿tiene lugar un esquema de antibióticos que se administre por vía oral en forma ambulatoria?

Esta fue la pregunta planteada por los investigadores daneses del estudio POET (Partial Oral Treatment of Endocarditis). Enrolaron a 400 pacientes mayores de 18 años con endocarditis izquierda según criterios de DUKE modificados, cultivo positivo para Estreptococo, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, o Estfafilococo coagulasa-negativo, con al menos 10 días de tratamiento antibiótico endovenoso cumplido y estables, a continuar el esquema tradicional endovenoso intrahospitalario o ir a un esquema de antibiótico por vía oral ambulatorio. El estudio fue prospectivo, multicéntrico, randomizado, abierto y de no inferioridad. Los puntos finales fueron adjudicados por un comité ciego al tratamiento, analizado bajo intención de tratar y con seguimiento de 6 meses luego de completada la terapia. Los resultados fueron presentados en la reciente reunión de la Sociedad Europea de Cardiología 2018 en Munich y publicados simultáneamente en The New England Journal of Medicine 5.

El punto final primario, un compuesto de mortalidad por todas las causas, cirugía cardiaca no planificada, evento embólico clínicamente evidente o reaparición de bacteremia por el patógeno primario, ocurrió en 12,1% del grupo endovenoso y en 9% del grupo tratado por vía oral (odds ratio 0.72; IC 95% 0.37 a 1.36) con una diferencia absoluta de 3,1%(IC 95% –3.4 a 9.6; P = 0.40) cumpliendo el criterio de no inferioridad. La no inferioridad se mantiene al realizar el análisis por per protocol y aún adjudicando como falla de tratamiento a los 4 pacientes que cambiaron hacia el tratamiento endovenoso (peor de la hipótesis). Los resultados son igualmente consistentes independientemente de edad, sexo, presencia de diabetes, enfermedad renal, agente etiológico, resolución quirúrgica, válvula protésica o nativa y afectación mitral o aórtica. Los parámetros de  seguridad fueron similares en ambos grupos.

Los resultados son considerablemente atractivos sin embargo deben ser interpretados con objetividad y en su debido contexto. De un total de 1954 pacientes con EI evaluados en el proceso de selección inicial, solo 400 fueron elegibles lo que representa el 20% de la población y sugiriendo que su aplicabilidad en términos estrictos puede beneficiar a un grupo limitado de enfermos. Fue considerada como una respuesta inicial favorable la ausencia de fiebre por más de 2 días, PCR<25% del valor pico o <20 mg/l y un contaje leucocitario <15 x 109/L junto con confirmación mediante ecocardiograma transesofágico de ausencia de formación de absceso u otra indicación de cirugía.

Se excluyeron pacientes con absorción gastrointestinal limitada e IMC>40g/m2. Los esquemas de antibioticoterapia oral fueron desarrollados por los investigadores y guiados por cálculos farmacocinéticos y concentración mínima inhibitoria para cada especie bacteriana. Incluyó siempre dos antibióticos y se encuentran disponibles en el material suplementario de la publicación. Fueron incluidos pacientes con dispositivos electrónicos cardiacos implantables con o sin infección simultánea por lo que su presencia no limita la estrategia ni la conducta a seguir con el mismo.

Todo lo anterior junto con la implementación de un programa de seguimiento minucioso debe ser considerado en el momento de entretener la posibilidad de aplicar un esquema similar en vida real a pacientes con EI izquierda definitiva debida a los gérmenes patógenos estudiados. Sin duda el estudio POET es un ensayo cuidadosamente diseñado y ejecutado que puede resultar en un elemento de cambio de la práctica clínica diaria. Solo resta esperar las implicaciones que sus resultados tendrán en las recomendaciones de las guías prácticas futuras.

Solo resta añadir al acertado comentario del Dr. Saavedra que la logística de interpretación de protocolos de corta duración en el tratamiento de la EI en nuestra región se complica aún más resultado de múltiples factores  ¨no medibles ¨ como serían: el acceso limitado de muchos pacientes al sistema de salud, la fiablidad de los pacientes en el  proceso de seguimiento y  la cobertura de antibióticos por parte de los proveedores, entre otros.  Paradójicamente, sin embargo, es precisamente en regiones como Latinoamérica donde tales protocolos acarrean el potencial de mayor beneficio dado las complejidades de la atención intrahospitalaria con que no encontramos en el día a día.   ( Dr. Cesar J. Herrera, FACP , FACC , Coordinador del Consejo de Cardiología Clínica ,  SIAC).

REFERENCIAS

  1. Pant S, Patel NJ, Deshmukh A, et al. Trends in infective endocarditis incidence, microbiology, and valve replacement in the United States from 2000 to 2011. J Am Coll Cardiol 2015; 65: 2070–2076.
  2. Dayer MJ, Jones S, Prendergast B, et al. Incidence of infective endocarditis in England, 2000-13: a secular trend, interrupted time-series analysis. Lancet 2015; 385:1219–1228.
  3. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective endocarditis in adults: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 2015; 132: 1435-86.
  4. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al. 2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis: the Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J 2015; 36: 3075-128.
  5. Iversen K, Ihlemann N, Gill SU, et al. Partial Oral versus Intravenous Antibiotic Treatment of Endocarditis. N Engl J Med. DOI:10.1056/NEJMoa1808312

rsk

Figura 1. Curva de Kaplan-Meier del punto final primario compuesto (mortalidad por todas las causas, cirugía cardiaca no planificada, evento embólico clínicamente evidente o reaparición de bacteremia por el patógeno primario) desde la randomización hasta 6 meses de completar el tratamiento.

 

 

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