Frecuencia cardiaca, uso de beta bloqueantes y desenlaces en insuficiencia cardiaca con fraccion de eyeccion reducida: ¿hay oportunidades de mejores resultados?

Frecuencia cardiaca, uso de beta bloqueantes y desenlaces en insuficiencia cardiaca con fraccion de eyeccion reducida: ¿hay oportunidades de mejores resultados?

Januzzi y colaboradores realizaron una evaluación sistemática longitudinal de una población considerable perteneciente a una red de salud integrada investigando FC, uso de BB y su relación con eventos clínicos. La insuficiencia cardiaca (IC) es una condición en incremento y vía final común de muchas afectaciones cardiovasculares. Simultáneamente, las opciones terapéuticas para su tratamiento, ya

Januzzi y colaboradores realizaron una evaluación sistemática longitudinal de una población considerable perteneciente a una red de salud integrada investigando FC, uso de BB y su relación con eventos clínicos.

La insuficiencia cardiaca (IC) es una condición en incremento y vía final común de muchas afectaciones cardiovasculares. Simultáneamente, las opciones terapéuticas para su tratamiento, ya sean farmacológicas, uso de dispositivos de asistencia ventricular, dispositivos basados en electroestimulación y centros de trasplante son cada vez más accesibles junto con el desarrollo de unidades de IC. Los lineamientos internacionales de IC sufren actualizaciones constantes por el advenimiento de nuevas terapias con comprobada eficacia y seguridad para el cuidado óptimo. El concepto de unidades de IC ofrece la oportunidad de evaluar el tratamiento médico y ajustar éste con estrategias basadas en evidencia que usualmente incluye la titulación a dosis máximas permitidas de fármacos. Los beta bloqueadores (BB) constituyen un pilar fundamental del tratamiento médico de la IC, y la dosis máxima tolerada dependerá de factores tales como presión arterial, conducción eléctrica y frecuencia cardiaca (FC). Por otra parte, la FC elevada ha demostrado ser un predictor de riesgo de evento adverso independiente en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) y sin relación con de la dosis de BB. En este contexto, Januzzi y colaboradores1 realizaron una evaluación sistemática longitudinal de una población considerable perteneciente a una red de salud integrada investigando FC, uso de BB y su relación con eventos clínicos. Su hipótesis fue que el análisis de tendencia de FC estaría en relación con eventos clínicos y que a su vez la evaluación de dosis de BB revelaría oportunidades para optimizar el tratamiento en pacientes con ICFEr.

Se trata de un estudio de cohorte retrospectivo evaluando data de historia clínica electrónica. Se incluyeron pacientes con ICFEr (Fracción de eyección <35%), ritmo sinusal, con lista de medicación y FC disponible y un mínimo de 1 año de seguimiento. El punto final primario fue el combinado de mortalidad por todas las causas y hospitalización por IC de acuerdo a FC y dosis de BB. Se evaluaron los componentes individuales del punto final primario así como subgrupos pre especificados de edad (<75 años vs >75 años) y centro de atención (terciario vs hospital comunitario). Se logró la evaluación de 6071 pacientes con un seguimiento promedio de 3.64 años. La comparación de los grupos de acuerdo a FC mostró que los sujetos con FC elevada resultaron de menor edad, mayor proporción de sexo femenino, mayor raza no caucásica, mayor tabaquismo, mayor porcentaje en cuidados de centro de atención terciaria y menor presencia de enfermedad arterial coronaria. El tratamiento médico óptimo para IC del total de la cohorte reveló que solo el 63.2% tomaba BB, el 56.7% IECA/BRA y 12.7% antagonistas de aldosterona. La prescripción de IECA/BRA fue mayor en centros de atención primaria vs terciaria (69.7% vs. 56% respectivamente, P<0.001). Por otra parte, en la comparación de los grupos de acuerdo a centro de atención, los pacientes atendidos en centros comunitarios fueron mayores, menor FC basal y FE, mayor historia de tabaquismo y enfermedad arterial coronaria y mayor uso de IECA/BRA que aquellos con atención en centro terciario.

El promedio general de FC durante el seguimiento fue de 78 lpm y aún en aquellos con dosis de BB considerada en meta, el promedio de FC fue de 72 lpm. Los pacientes >75 años y aquellos con atención en hospital comunitario presentaron menor FC. El integrar FC con visitas médicas reveló que en el 62% de las visitas la FC se mantuvo sobre 70 lpm. Resultaron predictores de FC elevada el uso de bloqueadores de canales de calcio, IMC elevado y tabaquismo mientras que edad avanzada, sexo masculino, raza caucásica, enfermedad arterial coronaria, uso de BB, mayor hemoglobina y mayor valor de sodio fueron todos predictores de FC <70 lpm.

El 62% de los pacientes recibían BB en su visita inicial y solo el 10,2% en dosis optima máxima de acuerdo a recomendaciones de guías (Figura 1). La dosis de BB mostró incrementos durante el tiempo siendo más notable en sujetos de menor edad que en aquellos de edad avanzada, en donde se mantuvo estable o descendió. Los pacientes atendidos en centro de atención comunitaria con mayor frecuencia recibieron BB y en el análisis multivariable se determinó que una menor edad, mayor presión arterial sistólica, peor función renal, mayor NT-proBNP, el uso de otras terapias médicas dirigidas por guías (IECA/BRA, antagonistas de aldosterona o nitratos) y ausencia de EPOC resultaron todos  predictores de mayor dosis de BB.

pacientes

En relación a eventos cínicos,  al considerar la FC como variable continua, la FC basal, la FC final, su incremento y así como también el porcentaje de tiempo sobre 70 lpm se asociaron todas con mortalidad y hospitalización por IC (p<0.001 todas). Cada incremento de 5 lpm en sujetos con FC ≥70 lpm incrementó el riesgo de mortalidad u hospitalización por IC en 10,1%. Analizada como variable dicotómica, una FC >70 lpm se asoció a mayor mortalidad por todas las causas u hospitalización por IC (46.0 vs. 42.7%, p=0.01) y hospitalización por IC (23.0 vs. 20.5%, p=0.02) pero no con mortalidad por cualquier causa (34.0 vs. 34.1%, p=0.95). Adicionalmente una FC persistentemente ≥70 lpm o en incremento hasta la visita final se asoció con el mayor riesgo de eventos cardiovasculares  mientras que aquellas persistentemente <70 lpm o en descenso se asociaron con mejores desenlaces (p<0.001). LA FC resultó un predictor independiente de mortalidad por todas las causas u hospitalización por IC, no así la dosis alcanzada de BB (Figura 2).

mortalidad

En el ejercicio clínico, la modificación de un biomarcador con el objetivo producir beneficios y evitar desenlaces contraproducentes en los pacientes representa una práctica sensata y común pero no infalible. Existen numerosos ejemplos en la investigación clínica cardiovascular en donde la modificación aparentemente favorable de un biomarcador resultó en una mayor aparición de eventos clínicos perjudiciales de importancia. La FC es uno de los biomarcadores de mayor uso y antigüedad y su modificación durante la administración de BB es utilizada como equivalente de efecto. Sin embargo, numerosa evidencia demuestra que la FC tiene un valor predictor independiente para eventos desfavorables en ICFEr y sin relación con la dosis de BB2,3. Los resultados de Januzzi y colaboradores suman evidencia adicional además de resaltar la existencia de oportunidades de acción para mejorar la atención y cuidado de pacientes con ICFEr no solo en lo referente al tratamiento y dosis máximas toleradas de BB, si no también para el uso de terapia médica óptima basada en guías. Adicionalmente representa un espaldarazo a la incorporación y promoción en las recientes guías del uso de Ivabradina en pacientes con ICFEr en pacientes que a pesar de terapia médica óptima persistan con FC ≥70 lpm 4,5. El escalar a dosis máximas recomendadas puede estar limitado a condiciones propias del paciente (presión arterial, trastorno de la conducción, comorbilidad asociada, efectos secundarios adversos, etc), sin embargo, también puede ser debido a un fenómeno real de inercia o pasividad médica, efecto no reportado y de difícil cuantificación. Las unidades de insuficiencia cardiaca cuentan con numerosas metas a alcanzar en el paciente con ICFEr y así mejorar calidad de vida y mortalidad. Lograr una FC <70 lpm ha resultado hasta la fecha una medida eficaz, segura y además posible utilizando las herramientas aprobadas disponibles.

 

REFERENCIAS

1- Ibrahim N, Gaggin HK, Turchin A, Patel HK, Song Y, Trebnick A, Doros G, Maya JF, Cannon CP, Januzziet JL. Heart rate, beta-blocker use, and outcomes of heart failure with reduced ejection fraction. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2018DOI: 10.1093/ehjcvp/pvy011.

2- Packer M. Does a target dose or a target heart rate matter to outcomes when prescribing β-Blockers to patients with chronic heart failure? Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2018;11:e004605.DOI: 10.1161/CIRCOUTCOMES.118.004605

3- Fiuzat M, Wojdyla D, Pina I, Adams K, Whellan D, O’Connor CM. Heart Rate or Beta-Blocker Dose? Association With Outcomes in Ambulatory Heart Failure Patients With Systolic DysfunctionResults From the HF-ACTION Trial. JACC: Heart Failure 2016;4(2):109-115.

4- Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE, Colvin MM, Drazner MH, Filippatos GS, Fonarow GC, Givertz MM, Hollenberg SM, Lindenfeld J, Masoudi FA, McBride PE, Peterson PN, Stevenson LW, Westlake C. 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. Journal of the American College of Cardiology 2017;70(6):776-803.

5- Swedberg K, Komajda M, Bohm M, et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet 2010;376:875–85.

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