A pesar de los avances en el entendimiento de la fisiopatología de esta condición, su pronóstico a largo plazo sigue siendo controversial. Por mucho tiempo fue considerado favorable una vez se sobrepasa la fase aguda y con mortalidad similar a sujetos sanos; nueva evidencia sin embargo ha modificado este concepto llegándose a comparar su mortalidad con la del síndrome coronario agudo.

La cardiomiopatía de estrés, síndrome de Takotsubo (STT), síndrome de corazón roto o síndrome de balonamiento apical transitorio, como también se le llama, es una patología descrita hace 29 años por autores japoneses¹, que produce falla cardíaca aguda con signos y síntomas que simulan un infarto agudo al miocardio en ausencia de aterosclerosis coronaria. Por encontrarse relacionada con factores desencadenantes de índole físico o emocional y por el hecho de que dos terceras partes de los pacientes afectados se recuperan espontáneamente en días o semanas, el STT siempre fue considerado de carácter relativamente benigno.^2,3

Es una entidad poco frecuente que representa alrededor de 2% de las angiografías coronarias que se realizan de emergencia, frecuentemente aparece en mujeres con una relación de 9:1, sobre todo en la postmenopausia. Se caracteriza típicamente por presentar dolor de pecho y disnea, cambios en las ondas T y elevación leve a moderada del segmento ST en derivaciones precordiales en ausencia de cambios recíprocos del ST y ondas Q patológicas. Coincide con una modesta elevación de los biomarcadores; disfunción ventricular izquierda, apical en el 80% de los casos, menos frecuente medio ventricular, basal o regional, la cual no corresponde a un único territorio de una arteria coronaria epicárdica, e incluso con un patrón biventricular ^3,4,5.

A pesar de los avances en el entendimiento de la fisiopatología de esta condición, su pronóstico a largo plazo sigue siendo controversial. Por mucho tiempo fue considerado favorable una vez se sobrepasa la fase aguda y con mortalidad similar a sujetos sanos; nueva evidencia sin embargo ha modificado este concepto llegándose a comparar su mortalidad con la del síndrome coronario agudo (SCA)⁶. Dos artículos recientes comentados a continuación traen luz a dicha controversia.

Ghadri et al⁷, utilizando los datos del International Takotsubo Registry⁴, analizan el pronóstico de los pacientes con STT, comparándolos con una cohorte de sujetos con SCA apareados por edad y sexo, encontrando que la mortalidad a largo plazo mostró resultados similares (ver figura 1). Los factores desencadenantes en los pacientes con STT, identificados en el 69% de los casos, juegan un papel pronóstico importante siendo más frecuente entre ellos, sobre todo en las mujeres, estrés agudo de carácter emocional. Otros desencadenantes incluyen la actividad física extenuante, trastornos médicos agudos como sepsis o falla respiratoria, intervenciones y trastornos neurológicos cerebrales agudos. Aquellos pacientes con un STT secundario a las últimas condiciones fueron los que tuvieron un peor pronóstico a los 30 días inclusive en comparación con el SCA teniendo éstos una edad significativamente menor, quizás debido al mal pronóstico que conllevan las enfermedades neurológicas por sí mismas. Como hallazgo común en estos pacientes se observaron mayor elevación de los marcadores inflamatorios, frecuencia cardíaca elevada y fracción de eyección de ventrículo izquierdo menor, comparado con los pacientes con un STT asociado al estrés emocional, en quienes el resultado clínico fue más favorable⁷.

En consecuencia, los autores proponen una clasificación a la cual denominan Clasificación InterTAK⁷ (figura 2), con el objetivo de evaluar los resultados a corto y a largo plazo en los pacientes con STT.

Figura 1.  Mortalidad a largo plazo de Síndrome de Takotsubo en comparación con el SCA. Ghadri, J.R. et al. J Am Coll Cardiol. 2018; 72(8): 874–82.

Figura 2. Nueva clasificación propuesta basada en el tipo de evento desencadenante. Ghadri, J.R. et al. J Am Coll Cardiol. 2018;72(8): 874–82.

Otra publicación de interés apareció en febrero de este año en JACC Heart Failure bajo la autoría de Pelliccia et al⁶; en ella se presentan los resultados de un metaanálisis que evaluó la mortalidad del STT a largo plazo, la recurrencia de eventos, así como las características asociadas a éstos. El análisis reportó una tasa de mortalidad anual de 3.5%, y una tasa de recurrencia de eventos de un 1%. La mortalidad a largo plazo se relacionó a la edad avanzada, estresantes físicos desencadenantes y balonamiento atípico del ventrículo izquierdo, este último visto en el 28% de los casos no encontrándose un factor relacionado con la recurrencia⁶.

No obstante, cabe mencionar que en el 78% de los pacientes la fatalidad estuvo relacionada con una causa no cardíaca, lo cual sugiere que las comorbilidades presentes en los afectados de este Síndrome juegan un importante papel pronóstico incluidas entre ellas las enfermedades neurológicas, renales, hepáticas, psiquiátricas, pulmonares y las conectivopatías⁶.

El trabajo de Pelliccia reveló una mortalidad intrahospitalaria no despreciable de 1.8% como resultado de las complicaciones más comunes que ponen en peligro la vida de estos pacientes: la insuficiencia cardíaca aguda con shock cardiogénico y las arritmias ventriculares malignas; tal mortalidad es independiente de la terapia farmacológica utilizada o la recurrencia de eventos^6,7.

A la luz de esta nueva evidencia podemos concluir que el pronóstico a corto y largo plazo de los pacientes que sufren un STT no es tan favorable como se pensaba, sino que se trata de una condición con resultados clínicos comparables con el síndrome coronario agudo. La benignidad o no de su curso clínico dependerá de diferentes factores entre ellos los eventos desencadenantes como la intensidad de la actividad física, trastornos médicos agudos o intervenciones, eventos neurológicos y la ausencia de desencadenantes identificables, así como el balonamiento atípico del ventrículo izquierdo, este último relacionado quizás con mayor aturdimiento ventricular global en la fase aguda. Todos éstos constituyen factores de riesgo independientes para la mortalidad a 30 días y 5 años; así mismo lo constituyen comorbilidades tales como edad >70 años, el sexo masculino, una fracción de eyección ventricular izquierda <45% y la presencia de cáncer^6,7.

Los estudios comentados ofrecen información valiosa para continuar las investigaciones en el STT, más la metodología utilizada (observacional) y la revisión de registros previos implica la existencia potencial de sesgos, por tanto, es de rigor el diseño de estudios prospectivos multicéntricos que permitan probar las hipótesis aquí planteadas.

En vista de que el STT no es tan benigno como se pensaba, nos queda por dilucidar los mecanismos por los que pacientes sin desencadenantes presentan la enfermedad; identificar de manera fiable y costo efectiva aquellos factores que se puedan relacionar con las recurrencias, así como determinar terapias específicas que puedan mejorar el pronóstico.

Referencias Bibliográficas

1- Sato H, Tateishi H, Uchida T, Dote K, Ishihara M. Tako-tsubo-like left ventricular dysfunction due to multivessel coronary spasm. In: Kodama K, Haze K, Hori M, editors. Clinical Aspect of Myocardial Injury: From Ischemia to Heart Failure. Tokyo: Kagakuhyoronsha Publishing Co. 1990:56–64.

2- Goico A, Chandrasekaran M, Herrera CJ. Novel developments in stress cardiomyopathy: From pathophysiology to prognosis. International Journal of Cardiology. 2016; 223:1053–1058.

3- Pelliccia F, Kaski JC, Crea F, Camici PG. Pathophysiology of Takotsubo Syndrome. Circulation. 2017; 135: 2426–2441. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.027121.

4- Ghadri JR, Cammann VL, Templin C. The International Takotsubo Registry: rationale, design, objectives, and first results. Heart Fail Clin. 2016; 12:597–603.

5- Núñez Gil IJ, Andrés M, Almendro Delia M, et al. Caracterización del síndrome de tako-tsubo en España: resultados del registro nacional RETAKO. Rev Esp Cardiol. 2015; 68:505-12 – Vol. 68 Núm.06 DOI: 10.1016/j.recesp.2014.07.027.

6- Pelliccia F. Long-Term Prognosis and Outcome Predictors in Takotsubo Syndrome A Systematic Review and Meta-Regression Study. J Am Coll Cardiol 2019:7(2)143–54.

7- Ghadri JR, Kato K, Cammann VL et al. Long-term prognosis of patients with Takotsubo syndrome. J Am Coll Cardiol 2018;72(8):874–82.

AUTORES:

Dr. Cesar Herrera

• FACC, FACP
• Actual director del CEDIMAT Centro Cardiovascular, Santo Domingo, RD.
• Profesor Clínico Asociado del Albert Einstein Medical College / Montefiore Medical Center de New York, USA.

Dra. Katerine Caraballo

• Fellowship de Cardiología/ Servicio de Cardiología Cedimat-Centro Cardiovascular. Santo Domingo, República Dominicana.

Dra. Vizmary Pineda

• Coordinadora, Cardiología Clínica, Cedimat-Centro Cardiovascular. Santo Domingo, República Dominicana.
• Secretaria, Consejo de Cardiología Clínica Sociedad Interamericana de Cardiología