Disfunción ventricular izquierda en el tratamiento del cáncer: ¿Es importante?

Disfunción ventricular izquierda en el tratamiento del cáncer: ¿Es importante?

La excelente revisión que proponen Kenigsberg y col sobre la disfunción ventricular izquierda como consecuencia del tratamiento del cáncer, es bastante más que una perspectiva histórica ya que estudia las diferencias entre las múltiples guías existentes en la actualidad y enfoca el marco de los distintos estadios de la insuficiencia cardiaca, con lo cual abarca

La excelente revisión que proponen Kenigsberg y col sobre la disfunción ventricular izquierda como consecuencia del tratamiento del cáncer, es bastante más que una perspectiva histórica ya que estudia las diferencias entre las múltiples guías existentes en la actualidad y enfoca el marco de los distintos estadios de la insuficiencia cardiaca, con lo cual abarca la prevención y el tratamiento. Al mismo tiempo revisa el efecto de drogas tradicionales como las antraciclinas y los anticuerpos que bloquean el receptor HER2 y las más novedosas como los inhibidores del factor de crecimiento endotelial (VEGF), los inhibidores de los proteosomas y los inmunomoduladores.

Las guías 2013 ACCF/AHA de insuficiencia cardiaca establecen que el tratamiento con cardiotóxicos como antraciclinas y trastuzumab pueden generar insuficiencia cardiaca de igual modo que otros factores de riesgo establecidos como diabetes, obesidad o tabaquismo. Incluso el riesgo cardiovascular es mayor en los sobrevivientes de cáncer de pulmón, mama y  linfoma no Hodgkin.  Sin embargo estas guías no formulan recomendaciones específicas de prevención.

Una evaluación cuidadosa de los factores de riesgo cardiovascular y un ecodoppler cardiaco para excluir una miocardiopatia subyacente se recomienda para todos los pacientes que van a recibir drogas potencialmente cardiotóxicas. Las guías y recomendaciones de las sociedades difieren en algún punto. Mientras que la Sociedad Americana de Ecocardiografia (ASE) y la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) no recomiendan el chequeo de la población con bajas dosis de antraciclinas (≤250 mg/m2 de doxorubicina o ≤600 mg/m2 de epirubicina) o que no van a recibir trastuzumab, la Sociedad Americana de Oncologia Clínica (ASCO) incluye a las bajas dosis de antraciclinas si se combinan con radioterapia o con alguna de las siguientes situaciones: por lo menos dos factores de riesgo cardiovascular, edad mayor a 60 años, disfunción cardiaca preexistente o terapia secuencial con trastuzumab.

Además de la fracción de eyección (FE) , las troponinas (TnI) también son capaces de predecir eventos a 3 años y pueden servir para señalar el inicio del tratamiento con enalapril que puede mitigar la caída de la fracción de eyección. La reducción de un 10-15% de la deformación pico sistólica longitudinal (GLS) también es un predictor.  Mientras  la ASE recomienda incluir la GLS y la TnI en la estratificación de riesgo, hay estudios que sostienen su limitación en la población asintomática. La ASCO recomienda el uso de biomarcadores sólo en pacientes con clínica de insuficiencia cardiaca enfatizando la necesidad de estudios prospectivos en los asintomáticos.

Durante el seguimiento algunas guías recomiendan un sólo ecodoppler cardíaco 6-12 meses luego de finalizado el tratamiento con antraciclinas en los pacientes asintomáticos con criterios de alto riesgo, mientras que la ASE y la ESC recomiendan un seguimiento más lejano hasta 5 años.

En lo que se refiere al tratamiento con bloqueantes de los receptores HER2 (trastuzumab, pertuzumab) la ASE y ESC recomiendan al igual que la FDA, la evaluación de la FE previa al inicio del tratamiento, cada 3 meses y al finalizar el mismo. Las guías de la ASCO establecen que la frecuencia deberá ser determinada por los médicos que dirigen el tratamiento en base a su juicio clínico. En lo referente a estrategias de cardioprotección durante este tratamiento el estudio MANTICORE demostró que el perindopril o el bisoprolol se asociaron con menor interrupción del tratamiento con trastuzumab y con una pequeña atenuación de la caída de la FE. El estudio PRADA demostró que el candesartan también limitó la caída de la FE. En ninguno de los dos estudios se detectó IC  sintomática y además la FE se mantuvo por encima del 50%.

Los inhibidores del VEGF producen principalmente hipertensión (25-70%) y solo recientemente se ha reconocido la posibilidad de que provoquen disfunción VI e IC. La ASE y ESC recomiendan la evaluación y seguimiento mediante ecodoppler cardiaco mientras que la ASCO no.

Los proteosomas tienen un papel fundamental en la homeostasis de la célula miocárdica, pero a pesar de ello no existe una recomendación específica de seguimiento cuando se indica tratamiento del mieloma múltiple con sus inhibidores (carfilzomib y bortezomib) que tienen una fuerte asociación con IC.

Los inmunomoduldores que han revolucionado el tratamiento del melanoma y otros tumores malignos en estadío avanzado, pueden provocar miocarditis fulminante.

La detección de disfunción VI asintomática (Estadio B de IC) se recomienda solo para el tratamiento con antraciclinas e inhibidores HER2. En un estudio de Cardinale y col a 5.2 años de seguimiento, el  9% de la población que recibió antraciclinas desarrolló cardiotoxicidad, de los cuales el 81% tuvieron disfunción Vi asintomática. Luego del tratamiento con enalapril y carvedilol o bisoprolol, se recuperaron parcial o totalmente el 85%.  Para el caso del uso de los inhibidores de los receptores HER2, la FDA recomienda limitarlos a pacientes con FE normal. La disfunción asintomática que puede presentarse durante el tratamiento es generalmente reversible.

La aparición de un estadio C de IC durante el tratamiento requiere una cuidadosa evaluación por parte del equipo de cardioncologia, administración de tratamiento y evaluar la necesidad potencial de modificar el tratamiento oncológico. No hay datos sobre los tratamiento más novedosos en IC como sacubitril/valsartan e ivabradina. En referencia a la radioterapia existen reportes sobre aumento del riesgo de IC con FE preservada en sobrevivientes de cáncer de mama.

El estadio D de IC es relativamente infrecuente pero existen reportes sobre miocarditis aguda fulminante con el uso de inmunomoduladores. En pacientes con IC crónica avanzada el diagnóstico de cáncer, los excluye del trasplante cardiaco. El soporte circulatorio se reserva para pacientes con posibilidades de tratamiento, pero el posterior trasplante dependerá de factores predictivos como bajo riesgo de recurrencia, tipo de tumor, respuesta al tratamiento y posibilidades de sobrevida.

Finalmente para aquellos pacientes con IC inducida por quimioterapia, el trasplante cardiaco ha demostrado igual sobrevida que en pacientes sin cáncer.

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