Resonancia Magnética Cardiovascular: aplicaciones y consideraciones prácticas para el cardiólogo general

Resonancia Magnética Cardiovascular: aplicaciones y consideraciones prácticas para el cardiólogo general

Dentro de las modalidades de imagen no invasiva para el estudio de las enfermedades cardiovasculares, la resonancia magnética cardiaca (RMC) se ha convertido en una herramienta útil debido a su capacidad para realizar diferentes tipos de análisis que de manera integral ayudan a determinar el diagnóstico, establecer el pronóstico o guiar la terapia en pacientes

Dentro de las modalidades de imagen no invasiva para el estudio de las enfermedades cardiovasculares, la resonancia magnética cardiaca (RMC) se ha convertido en una herramienta útil debido a su capacidad para realizar diferentes tipos de análisis que de manera integral ayudan a determinar el diagnóstico, establecer el pronóstico o guiar la terapia en pacientes con enfermedades cardiacas.

Este artículo de revisión resume las indicaciones clínicas más comunes de la RMC que le permitirán al cardiólogo clínico la comprensión y adecuada aplicación de esta modalidad de imagen. Los autores presentan la información a través de las siguientes secciones:

-Anatomía y función cardiacas

-Evaluación de cicatriz y fibrosis

-Evaluación de isquemia

-Caracterización tisular

-Evaluación de flujo

-Angiografía contrastada

ANATOMÍA Y FUNCIÓN CARDIACAS. (Figura 1) La RMC  se considera el estándar de referencia para la evaluación de volúmenes y función ventricular. Este análisis es realizado a través de una técnica llamada SSFP (steady-state free precession) cine, la cual requiere que el paciente detenga la respiración por algunos segundos en varias ocasiones. En pacientes con EAC (enfermedad arterial coronaria) la cuantificación de la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo (FEVI) es un importante factor pronóstico y es determinante para guiar el tratamiento; además, las imágenes de cine permiten identificar alteraciones del movimiento regional de la pared (normal, hipocinesia, acinesia o discinesia). Por otro lado, en pacientes con miocardiopatía hipertrófica (MCH), la RMC permite mejor localización de la hipertrofia comparada con el ecocardiograma, además de mejor visualización de alteraciones apicales (aneurismas, miocardio no-compacto o hipertrofia apical). Debido a la compleja morfología del ventrículo derecho (VD), la RMC es superior en la evaluación de la función y anormalidades regionales del VD, los cuales forman parte de los criterios diagnósticos en pacientes con miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (MAVD).(1)

 

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Figura 1. Imágenes de Cine/Funcionales. La evaluación volumétrica se realiza en imágenes de 4, 2, 3 cámaras  y eje corto (A-D). La identificación miocárdica incluye el “tracking” de deformación en un patrón de red (E). La función regional miocárdica puede ser evaluada mediante “tracking” tisular (F) a través del ciclo cardiaco. (G) Aneurisma anterior (cabezas de flecha blancas). (H) Grave hipertrofia septal (asterisco) en MCH septal asimétrica. (I) MCH apical (asteriscos). (J) Miocardiopatía de Takotsubo, contractilidad preservada en segmentos basales (cabezas de flechas blancas) y grave hipocinesia apical (cabezas de flechas rojas). (K) Miocardio no compacto (flechas rojas). (L) Dilatación del VD con formación de aneurismas (flechas blancas) en MAVD.

 

EVALUACIÓN DE CICATRIZ Y FIBROSIS. (Figura 2) Las imágenes de realce tardío con gadolinio (RTG) se realizan con secuencias de inversión-recuperación posterior a la administración de un agente de contraste basado en gadolinio. El gadolinio se “lava” rápidamente del tejido normal, sin embargo, el lavado es más lento en tejido con cicatriz o fibrosis manifestándose como una zona hipercaptante o con hiperrealzamiento. Ésta técnica tiene aplicación en diversas patologías:

-Miocardiopatía isquémica. La RMC se considera el método no invasivo de referencia para la evaluación de infarto/fibrosis tisular. La evaluación del infarto es crucial para la selección de pacientes candidatos a revascularización coronaria (pacientes con miocardio viable). La extensión transmural del RTG predice la mejoría de la función después de revascularización coronaria, siendo más probable en el caso de segmentos con infartos que afectan <50% del grosor de la pared.(2) En síndromes coronarios agudos (SICA) el RTG detecta obstrucción microvascular, un predictor de remodelado adverso y desfavorable pronóstico;(3) esta obstrucción microvascular retrasa la penetración del gadolinio dentro del núcleo del infarto y se manifiesta por una zona central negra rodeada por realzamiento. Una adquisición temprana después de la administración del gadolinio permite identificar trombos ventriculares o atriales, los cuales se observan como un defecto de llenado de color negro en la cavidad.

-Miocardiopatía no isquémica. El patrón de distribución del RTG orienta a cerca de la etiología en estos pacientes. La miocarditis típicamente causa fibrosis a nivel subepicárdico o mesocárdico con una distribución no coronaria. En el caso de miocardiopatía dilatada no isquémica la fibrosis generalmente afecta la porción media de la pared. Por otro lado, en la MCH el patrón frecuentemente es en parches y afectando el tercio medio de la pared, incluso cuando la hipertrofia no es evidente, la identificación de fibrosis en MCH es importante debido a que es un factor de riesgo para arritmias ventriculares y muerte súbita.(4) La RMC permite hacer el diagnóstico diferencial de patologías menos comunes como la enfermedad de Anderson-Fabry en la que el RTG tiene predilección por el miocardio medio de la pared inferolateral. Por otro lado, en la amiloidosis cardiaca existe un realce global difuso y se correlaciona con pronóstico adverso.(5) La sarcoidosis cardiaca se asocia con realce en múltiples parches que también son predictores de arritmias ventriculares y mortalidad.(6) Finalmente, en la MAVD el RTG está presente en las zonas de infiltración fibrograsa y es un factor de riesgo establecido para muerte súbita.

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Figura 2. Imagen con gadolinio. Las imágenes con gadolinio incluyen 4, 2, 3 cámaras y eje corto (A-D). (E) SICA en el territorio de la arteria Descendente Anterior (DA) con edema (flecha blanca). (F) Obstrucción microvascular (cabezas de flechas blancas) en un infarto en el territorio de la DA. (G) Trombo apical (flecha blanca). (H) Fibrosis en la pared media (flechas blancas) en un caso con MCD idiopática. (I) MCH con fibrosis septal en parches (flecha roja). (J) Amiloidosis cardiaca. (K) Miocarditis eosinofílica con pequeño trombo apical (flecha roja). (L) Realce multifocal en parches (cabezas de flecha rojas) en Sarcoidosis cardiaca.

EVALUACIÓN DE ISQUEMIA. La evaluación de isquemia miocárdica se realiza con estrés farmacológico, se pueden utilizar vasodilatadores (adenosina, dipiridamol o regadenoson) o inotrópicos (dobutamina) dependiendo de la disponibilidad y la experiencia del centro. La imagen de perfusión se adquiere durante “primer paso” de un bolo de gadolinio. Típicamente se adquieren imágenes en eje corto a nivel basal, medio y apical. Para el análisis de isquemia, es necesario la comparación de imágenes en reposo y en estrés; la isquemia se observará como un defecto de perfusión que solo aparece en el estrés; el infarto produce un defecto de perfusión “fijo”, es decir que se observa tanto en reposo como en estrés. Aunque actualmente la RMC no se considera el método de imagen de primera línea para el estudio de enfermedad arterial coronaria (EAC), ha demostrado su precisión diagnóstica comparada con otros métodos. Recientemente, en el estudio MR-INFORM que incluyó pacientes con angina estable, una estrategia de tratamiento basada en los resultados de la RMC resultó no inferior al manejo guiado por FFR en la angiografía invasiva respecto a eventos cardiacos mayores.(7) Por otro lado, en el estudio CE-MARC2 la RMC redujo la angiografía invasiva innecesaria en pacientes con sospecha de angina en comparación con la indicación de angiografía en base a las guías NICE.(8)

CARACTERIZACIÓN TISULAR. (Figura 3) La caracterización del tejido es una de las principales ventajas que ofrece la RMC, para ello utiliza imágenes en T1, T2 y T2*. Con la imagen T2 pesado se identifica edema miocárdico; lo cual ayuda en el diagnóstico diferencial en pacientes con dolor torácico; por ejemplo, en SICA permite identificar la extensión del infarto y el territorio de la arteria culpable incluso antes del inicio de la necrosis. De la misma manera, en miocarditis identifica edema pero en territorio con distribución no coronaria. En miocardiopatía de Takotsubo, el edema puede persistir hasta por dos semanas después de la recuperación de la función del VI. A través de imágenes paramétricas en T1, es posible realizar una evaluación cuantitativa del edema/inflamación; en general, los valores en T1 son elevados en estados con fibrosis (estenosis aórtica, MCD, MCH y amiloidosis), sin embargo, existen dos excepciones: la enfermedad de Anderson Fabry y la hemocromatosis. La secuencia de T2* identifica sobrecarga de hierro miocárdica y es una herramienta útil para guiar el tratamiento en pacientes con esta condición; además también puede identificar hemorragia intramiocárdica después de un SICA el cual es un predictor de remodelado adverso y pronóstico.(3)

La evaluación de masas cardiacas se realiza a través de múltiples parámetros en RMC. Los lipomas se muestran brillantes en T1 pesado con pérdida de señal con técnicas de saturación de grasa. Los quistes se observan brillantes en T2 pesado y los fibromas se identifican en la secuencia de RTG. Finalmente, lesiones malignas altamente vascularizadas se identifican en la frecuencia de primer paso.

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Figura 3. Caracterización tisular. Edema miocárdico en un SICA inferior (A-B, cabezas de flecha rojas). (C) Edema en miocarditis. (D) Miocarditis aguda afectando la pared inferolateral basal (flecha blanca). (E) MCH. (F) Amiloidosis cardiaca. (G) Enfermedad de Fabry. (H) T2* en siderosis revelando sobrecarga de hierro.

EVALUACIÓN DE FLUJOS. La RMC es útil en la evaluación de patología valvular sobre todo cuando el ecocardiograma no es concluyente o no es concordante con la sintomatología. La RMC contraste de fase cuantifica las velocidades del flujo, aunque debido a menor resolución temporal puede infraestimar la velocidad pico en comparación con el ecocardiograma. En insuficiencia mitral o tricuspídea se puede estimar el volumen regurgitante calculando el volumen latido del VI/VD y el aórtico/pulmonar, aplicando el método volumétrico. Finalmente la imagen de cine permite la evaluación de la morfología y cálculo de área valvular por planimetría.

ANGIOGRAFÍA CONTRASTADA. La RMC puede ser útil en el seguimiento de pacientes con patología aórtica (disección o aneurismas) que frecuentemente requieren de estudios de imagen seriados, evitando exposición a radiación. T1 pesado es útil para la medición de las dimensiones vasculares y la angiografía contrastada permite la reconstrucción tridimensional de estas estructuras.

CONCLUSIONES. La RMC es un método de imagen que permite identificar diferentes alteraciones cardiacas (edema, fibrosis, isquemia, etc.) en un solo estudio, lo cual brinda al clínico mayor información para integrar un diagnóstico más certero e identificar alteraciones que guíen el tratamiento e impacten en el pronóstico de los pacientes. Es importante que el cardiólogo clínico conozca los diferentes escenarios en los que está indicado éste método y lo considere en su práctica diaria de manera apropiada.

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REFERENCIAS:

1-Marcus FI, McKenna WJ, Sherrill D, Basso C, Bauce B, Bluemke DA, et al. Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: proposed modification of the Task Force Criteria. Eur Heart J. 2010;31(7):806-14.

2-Kim RJ, Wu E, Rafael A, Chen EL, Parker MA, Simonetti O, et al. The use of contrast-enhanced magnetic resonance imaging to identify reversible myocardial dysfunction. N Engl J Med. 2000;343(20):1445-53.

3-Khan JN, McCann GP. Cardiovascular magnetic resonance imaging assessment of outcomes in acute myocardial infarction. World J Cardiol. 2017;9(2):109-33.

4-Briasoulis A, Mallikethi-Reddy S, Palla M, Alesh I, Afonso L. Myocardial fibrosis on cardiac magnetic resonance and cardiac outcomes in hypertrophic cardiomyopathy: a meta-analysis. Heart. 2015;101(17):1406-11.

5-Fontana M, Pica S, Reant P, Abdel-Gadir A, Treibel TA, Banypersad SM, et al. Prognostic Value of Late Gadolinium Enhancement Cardiovascular Magnetic Resonance in Cardiac Amyloidosis. Circulation. 2015;132(16):1570-9.

6-Coleman GC, Shaw PW, Balfour PC, Jr., Gonzalez JA, Kramer CM, Patel AR, et al. Prognostic Value of Myocardial Scarring on CMR in Patients With Cardiac Sarcoidosis. JACC Cardiovasc Imaging. 2017;10(4):411-20.

7-Nagel E, Greenwood JP, McCann GP, Bettencourt N, Shah AM, Hussain ST, et al. Magnetic Resonance Perfusion or Fractional Flow Reserve in Coronary Disease. N Engl J Med. 2019;380(25):2418-28.

8-Greenwood JP, Ripley DP, Berry C, McCann GP, Plein S, Bucciarelli-Ducci C, et al. Effect of Care Guided by Cardiovascular Magnetic Resonance, Myocardial Perfusion Scintigraphy, or NICE Guidelines on Subsequent Unnecessary Angiography Rates: The CE-MARC 2 Randomized Clinical Trial. Jama. 2016;316(10):1051-60.

 

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