Este artículo de Emmanuel Messas y cols. en la revista European Heart Journal Supplements se revisan los puntos clave y la evidencia actual sobre el manejo de la estenosis carotídea.

La ateroesclerosis carotidea es comúnmente encontrada en pacientes con alto riesgo cardiovascular (CV), con una prevalencia estimada de 10% en hombres y de 6% de mujeres luego de los 80 años de edad. Cuando la placa aterosclerótica alcanza un 50% del lumen carotídeo, induce estenosis hemodinámicamente significativa, lo que requeriría valorar intervenirla.

Cuando existe estenosis carotídea (EC), el riesgo de infarto cerebral ipsilateral anteriormente era de 2% por año, pero actualmente la incidencia se ha visto disminuida en los últimos 20 años a un 1% aproximadamente. Esto se debe a un mejor control de la presión arterial, campañas para reducir el consumo de tabaco y un uso más amplio de estatinas. A pesar de ello, cerca de un 15% de los accidentes cerebrovasculares isquémicos (ACVI) son secundarios a EC, la cual puede ser potencialmente detectada por técnicas efectivas de imagen, de lo cual trata esta revisión, además de describir el manejo adecuado de la misma.

Estudios de Imagen en Estenosis Carotidea 

Evaluación de la estenosis.

La severidad de la estenosis es uno de los factores más determinantes de la indicación de revascularización para placas carotídeas. Para EC sintomática, las guías de manejo clínico de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC, por sus siglas en inglés) colocan el punto de corte en 70% para la indicación formal de revascularización. Ésta indicación debe ser discutida para estenosis sintomática por arriba del 50% y para EC por encima del 60%. La evaluación de la EC se debe realizar por ecografía como primera opción, y es estimada por múltiples criterios, principalmente la velocidad sistólica pico, la velocidad al final de la diástole, la relación entre la velocidad pico de la carótida interna y la velocidad pico de la carótida común (Tabla 1).

Como un complemento a la ecografía se puede realizar angiotomografía y/o angioresonancia magnética, y estas técnicas de imagen son recomendadas para evaluar la extensión y severidad de EC extracraneal.

Las guías ESC de 2017 integraron la caracterización de la placa por medio de estudios de imagen para la indicación de revascularización en caso de EC asintomática por encima del 60%, asumiendo que determinadas características de imagen podrían identificar subpoblaciones con un riesgo mayor de ACVI (Tabla 2). Aunque estos parámetros no han sido validados para la práctica clínica, se propone evaluar ciertas características de la placa para identificar lesiones de alto riesgo.

Características de la placa. 

Ecografía.

Progresión de la Estenosis. La progresión significativa de la placa de más de un 20% ha demostrado ser una característica de alto riesgo. Idealmente esta evaluación debe ser realizada con la misma modalidad de imagen y el mismo operador, para evitar la variabilidad inter e intraoperador.

Área de superficie de placa. Es considerada una característica de alto riesgo cuando sobrepasa los 80 mm². Éste factor debería ser integrado en algún score para identificar las placas de alto riesgo.

Ecoluscencia y ulceraciones de placa. La ecogenicidad de la pared de la placa debe ser sistemáticamente evaluada y su análisis ha demostrado ser uno de los factores de alto riesgo más usados. Las estructuras hipo-ecoicas corresponden más comúnmente al core lipídico o a hemorragia intraplaca. Sin embargo, su generalización ha puesto en evidencia problemas de reproducibilidad, que son parcialmente adjudicadas a la estandarización de la media de escala de grises. Además, cuando la placa se observa iso o hiper-ecoica, la presencia de un área anecoica juxta-luminal puede considerarse de alto riesgo.

            La visualización de micro-flujo dentro de la placa adyacente con el lumen vascular define la presencia de úlcera, de las cuales, las de mayor tamaño tiene un riesgo incrementado de ACVI. Para la mejor evaluación de las úlceras, los autores sugieren usar reconstrucción en 3D, contraste con microburbujas o imagen con Doppler sensitivo.

Señales de alta intensidad transitorias. Estas señales, identificadas por Doppler transcraneal como microembolias, también se han definido como características de alto riesgo. Para esto, los autores sugieren la búsqueda de estas señales durante al menos 1 hora y con equipo altamente especializado, y no con el ultrasonido convencional.

Angiografía por Resonancia Magnética (ARM).

Esta tiene 2 grandes ventajas: su capacidad de análisis de tejido aterosclerótico, principalmente para la detección de hemorragia intraplaca, y su capacidad para realizar análisis de estructuras y de parénquima cerebral durante el mismo examen. Por tanto, puede ser útil para buscar capa fibrosa delgada o rota en la placa, hemorragia intraplaca y un core lipídico grande. Además, se recomienda el uso de resonancia magnética (RM) para la detección de infartos cerebrales silentes. En un estudio previo, pacientes con infartos embólicos silentes tienen un riesgo anual de ACVI de 3.6 vs. 1.1% en pacientes sin estos eventos.

Tomografía por Emisión de Positrones (TEP) y Angiografía por Tomografía Computada (ATC).

La ATC claramente es más accesible que la ARM, y también se puede utilizar para la caracterización de placas de alto riesgo. Sin embargo, es menos eficiente en el análisis tisular, especialmente para la detección de hemorragia intraplaca. La detección de calcificaciones puede llevar a una sobrestimación del área total de superficie de placa, no obstante, la medición del volumen de placa es más fácil por este método. También es muy efectiva para la detección de ulceraciones gracias a su definición espacial y su capacidad de reconstrucción 3D.

La TEP puede detectar procesos inflamatorios dentro de la placa con la actividad glicolítica incrementada de 18-Fluorodeoxiglucosa. Sin embargo, más estudios se requieren para demostrar la utilidad de la TEP en la práctica clínica.

Tratamiento Médico Óptimo.

Factores de Riesgo CV

El tratamiento médico óptimo (TMO) está basado en corregir los factores de riesgo CV tradicionales a través de cambios en el estilo de vida y tratamiento farmacológico. El objetivo es reducir no sólo el riesgo de eventos cerebrovasculares, sino también el riesgo de eventos CV globales, especialmente a nivel de las arterias coronarias (Figura 1)

Los cambios del estilo de vida comienzan con el cese de fumar, adicionado a actividad física regular, dieta saludable, pérdida de peso, reducir el consumo de alcohol y control estricto de comorbilidades como diabetes.

En casos de infartos cerebrales con evidencia de lesiones arteriales ateromatosas, Amenco et al. recientemente demostraron el valor objetivo de colesterol LDL es de 70 mg/dL, y aún más, las nuevas guías del 2019 de la ESC sobre el manejo clínico para prevención cardiovascular secundaria en pacientes de alto riesgo establecen este valor objetivo en 55 mg/dL y una reducción de más del 50% del LDL colesterol basal. Si no se logra el objetivo con el uso de estatinas, se debe considerar el uso de ezetimibe.

El control de la presión arterial también es esencial para la prevención de infartos cerebrales, y el tratamiento farmacológico para esto debe seguir las recomendaciones de las últimas guías de la ESC sobre el manejo clínico de hipertensión arterial, especialmente utilizando inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina II. La cifra meta de presión arterial para la presión sistólica es <130 mmHg y para la presión diastólica es < 80 mmHg, para pacientes menores de 65 años en prevención CV secundaria, esto basado principalmente en los resultados del estudio SPRINT.

Terapia antitrombótica

La estrategia de tratamiento antitrombótico en casos de EC asintomática se mantiene aún en discusión. El objetivo principal es reducir el riesgo de ACVI directamente relacionado a la lesión, así como modular el incremento en el riesgo de otros eventos CV. La terapia antiplaquetaria simple (TAPS), especialmente con dosis bajas de aspirina, ha demostrado reducir el riesgo de eventos CV mayores, sin embargo, este beneficio es menos claro en estenosis moderada (50-75%). La terapia antiplaquetaria doble (TAPD) no ha demostrado beneficio superior a la antiagregación simple. Si el riesgo de sangrado es bajo, las guías de la ESC recomiendan TAPS a largo plazo en pacientes con EC >50%  asintomática para reducir no sólo el riesgo directo relacionado a las lesiones carotideas sino también para reducir el riesgo de otros eventos CV cuyo riesgo está incrementado en pacientes con presencia de EC.

Los eventos cerebrovasculares secundarios a EC tienen un alto riesgo de recurrencia, y la TAPS (con aspirina o clopidogrel) es efectiva en reducir el riesgo aterotrombótico y es superior sobre anticoagulación oral. En la etapa aguda de EC sintomática donde el riesgo de recurrencia es particularmente alto, TAPD reduce el riesgo de recurrencia de embolización cerebral asintomática y de ACVI. Además, también reduce el riesgo de recurrencia de estos eventos cerebrovasculares en pacientes con ACVI menores o con accidentes isquémicos transitorios (AIT), pero la evidencia específica en caso de EC es deficiente.

Luego del implante de stent carotídeo (ISC), la TAPD (aspirina + clopidogrel) es generalmente usada, pero la duración óptima está en debate. Un meta-análisis de 3 estudios controlados aleatorizados, demostró que el único beneficio significativo de TAPD sobre antiagregación plaquetaria simple fue una reducción de AIT por 13%. En un registro nacional, no se encontró diferencia en términos de eventos cerebrovasculares y CV en 2,829 pacientes con duraciones de TADP < 30 días, 30-41 días y > 42 días luego del ISC. La dosis bajas de aspirina reduce eventos periprocedimiento y a largo plazo, luego de endarterectomía de la arteria carótida (EAC).

En un meta-análisis de tres estudios comparando TAPD con TAPS luego de intervenciones carotídeas, no se encontró diferencia luego de EAC en relación a muerte por ACVI y AIT, entre ambos grupos, sin embargo, sí un incremento significativo de sangrado mayor o hematoma de cuello con TAPD.

Manejo Quirúrgico o Endovascular

La endarterectomía consiste en remover quirúrgicamente la material aterosclerótico que causa la estenosis en la bifurcación carotídea. Puede realizarse con anestesia local o general, pero el hacerlo con anestesia local permite observar el estado neurológico del paciente durante el procedimiento.

El ISC se realiza más frecuentemente con anestesia local. Este procedimiento incluye pasar una guía a través de la lesión estenótica, por acceso percutáneo, y colocar distalmente ya sea un filtro parecido a una sombrilla o inflando un balón en la carótida común o externa para generar un flujo reverso hacia la carótida interna, ambas maniobras para evitar embolismos ateroscleróticos hacia la circulación cerebral; y luego ya se coloca el stent sobre la lesión y se expande para restablecer el diámetro luminal normal.

 Más recientemente se ha descrito el abordaje directo sobre la carótida común llamado “Revascularización arterial transcarótida (RAT)”. Este se realiza a través de una mini-incisión y usando flujo reverso; ha demostrado ser segura y evitaría la necesidad de atravesar el arco aórtico y manipular el catéter en el origen de la carótida común, reduciendo el riesgo de ACVI. Esta estrategia aún necesita mayor soporte de estudios, pero es prometedora a futuro.

Antes de cualquiera de las dos opciones de intervención, los pacientes deben estar tomando medicamentos para control lipídico y antitrombóticos, con el fin de estabilizar la placa y disminuir el riesgo de trombosis. Generalmente los pacientes que van a endarterectomía reciben TAPD y heparina durante el procedimiento, continuando la TAPD por 3 meses, mientras que lo que van a manejo endovascular reciben TAPS y heparina, continuando después sólo con TAPS.

Indicaciones actuales para intervención y riesgos del procedimiento.

Las indicaciones para EAC y para el ISC son similares: para pacientes sintomáticos (accidente cerebrovascular no inhabilitante, AIT en los últimos 6 meses o múltiples episodios de amaurosis fugaz) con estenosis de más de 50%. Para pacientes asintomáticos: estenosis estrechas (>60%) y con riesgo aumentado de ACVI a largo plazo, detectado por criterios de imagen.

La técnica a elegir puede estar influenciada por la anatomía (estenosis severa, acceso difícil, círculo incompleto de Willis), enfermedades o tratamientos previos (radioterapia u otra cirugía de cuello), o riesgos propios del paciente (incapaz de estar acostado, pobre adherencia médica). Los riesgos al realizar la EAC incluyen ACVI, parálisis de nervios craneales, un riesgo moderado de infarto de miocardio (IM) y cierto riesgo de infección y sangrado. Los riesgos para el ISC incluyen ACVI (con un poco de más de riesgo periprocedimiento que en la EAC), menor riesgo de sangrado que en la EAC y menor riesgo de IM. Un algoritmo para tomar la decisión de la estrategia ha sido publicado para las guías de la ESC y las guías de la Sociedad Europea de Cirugía Vascular (Figura 2).

Estudios Aleatorizados Controlados:

Endarterectomía carotídea y tratamiento médico vs. mejor tratamiento médico.

En pacientes sintomáticos, los dos más grandes estudios publicados comparando la EC y el TMO fueron los estudios NASCET y ECST (ambos por sus siglas en inglés), publicados en 1991.

En pacientes asintomáticos, existes tres grandes estudios: Los estudios VACS, ACAS y ACST-1 (por sus siglas en inglés) llevados a cabo entre 15 y 25 años atrás. Es prudente mencionar que el tratamiento médico ha cambiado considerablemente durante este período de 25 años. En el estudio VACS, la aspirina solamente fue tomada por cerca de la mitad de los pacientes, mientras que la terapia antihipertensiva fue también menos utilizada, y ningún paciente recibió estatinas. Durante los estudios ACAS y ACST-1, el uso de antihipertensivos y de tratamiento antitrombótico aumentó; además estos estudios incluyeron pacientes que también tomaban fibratos y dosis incrementadas de estatinas. ACST-1 tuvo un seguimiento más prolongado y evidencia más robusta con el uso de estatinas y encontró que el riesgo total de ACVI se reducía con estos fármacos, así como el riesgo de ACVI peri-operatorio.

Dos estudios aún están reclutando pacientes asintomáticos: el estudio CREST-2 (por sus siglas en inglés) está comparando el tratamiento médico sólo contra tratamiento médico más ISC o EAC (sin comparación directa entre ambas estrategias), tomando la decisión de la estrategia entre el médico clínico y el paciente, previo a la aleatorización hacia los dos brazos del estudio. El estudio ACTRIS (por sus siglas en inglés), está también comparando el efecto de la EAC adicionada a TMO vs. TMO sólo, en pacientes asintomáticos con EC >70% y con criterios de vulnerabilidad por imagen.

Resultados.

-Estudios aleatorizados en pacientes sintomáticos sobre EAC vs. sólo TMO:

En pacientes recientemente sintomáticos con EC <50%, EAC (más TMO) no previene ACVI, pero el procedimiento sí reduce este riesgo en pacientes con EC moderada (50-69%) y severa (70-99%). El beneficio de esta estrategia aumenta proporcionalmente al incremento de la estenosis, excepto cuando existen lesiones “casi oclusivas” (definida como estenosis de 95-99% con colapso de la arteria carótida interna o un lumen estrecho con “flujo a chorro”) en los que no hubo beneficios obvios con la EAC.

-En estudios con pacientes asintomáticos, el estudio VACS no encontró diferencia en ACVI ipsilateral o cualquier ACVI; pero en los estudios ACAS y ACST sí se observó que la EC confería reducciones significativas en cualquier tipo de ACVI. Estos dos últimos estudios fueron importantes para las últimas guías de manejo clínico, que pueden establecer que la EAC puede realizarse con una tasa de 30 días de muerte/ACVI <3% y por tanto, antes de considerar la cirugía los pacientes deben de tener una sobrevida predicha de al menos 5 años.

Puntos importantes:

-Los estudios previamente mencionados y otros registro grandes han evidenciado que con la EAC no existe diferencia entre el sexo de los pacientes.

-En los tres estudios en pacientes asintomáticos no se demostró diferencia entre el porcentaje de estenosis y el riesgo de ACVI.

-La durabilidad del beneficio es particularmente importante si la intervención se realiza en pacientes asintomáticos.

-Los beneficios tampoco demostraron diferencias significativas en relación a la edad de los pacientes, tomando en cuenta que la mayoría de los pacientes tenían menos de 75 años.

Endarterectomía carotidea vs. Implante de stent en la carótida.

Cuatro grandes estudios han reclutado pacientes con síntomas recientes (ICSS, CREST, EVA-3S y SPACE [todos por sus siglas en inglés]) y cinco estudios se han completado o están cerca de hacerlo en pacientes asintomáticos (CREST, SPACE2, Brooks, ACT1, CREST-2 y ACST-2 [todos también por sus siglas en inglés]). Todos utilizaron tratamientos médicos contemporáneos en ambos brazos y sus resultados se han publicado entre el año 2000 y 2020, siendo el uso de medicamentos hipolipemiantes más consistente.

Resultados.

-En pacientes sintomáticos, comparando EAC vs. ISC.

Un meta-análisis con cerca de 4,000 pacientes que tomó los 4 estudios mencionados, demostró una fuerte asociación entre el aumento en la edad y tasas más altas de muerte/ACVI luego del ISC, pero no luego de la EAC.

En pacientes que recibieron ISC, los mayores de 80 años tenían cuatro veces más chance de presentar muerte/ACVI periprocedimiento. Este efecto relacionado a la edad, se comenzó a ser más evidente a partir de los 60-65 años, y la EAC se observó claramente superior con edades mayores a 70 años (HR 2.09, 95% CI 1.32-2.32).

-En pacientes asintomáticos, comparando EAC vs. ISC.

Un meta-análisis con cuatro de los cinco estudios previamente mencionados en este grupo de pacientes, observó que en pacientes que recibían ISC tenían un riesgo aumentado de ACVI periprocedimiento (OR 1.71, 95% CI 0.99-2.98). Los eventos de ACVI observados fueron mucho más leves y, en contraste, el riesgo de IM fue menor con la ISC. También evidenció que la durabilidad de la EAC vs. ISC es similar. El estudio ACST-2, hasta el momento es el estudio de intervención con cirugía vascular más grande, reclutando (aún) más 3,500 pacientes con terapias médicas más modernas incluyendo técnicas más nuevas de stenting, con lo cual, sus hallazgos serán de aporte significativo a la práctica de intervención en pacientes asintomáticos para nuestros años 2020´s.

Dada la última evidencia, la mejor opción terapéutica en pacientes con EC asintomática, es el TMO, exceptuando casos seleccionados. El beneficio de EAC y del ISC en este grupo es bajo y se debe limitar a pacientes seleccionados tomando en cuenta la expectativa de vida, riesgo quirúrgico bajo y placas consideradas vulnerables (o con alto riesgo de ACVI) de acuerdo a los criterios de imagen. Para pacientes sintomáticos con placas carotídeas consideradas de alto riesgo de ACVI, el beneficio de estos procedimientos se mantiene como una buena opción.

EAC y revascularización miocárdica.  

La revascularización miocárdica está acompañada de un riesgo incrementado de ACVI, y la presencia de placas carotídeas aumenta este riesgo. Sin embargo, la causa de ACVI post-operatorio es multifactorial, incluyendo el riesgo de embolización desde la aorta y sus ramas, fibrilación auricular, etc. No existe evidencia de reducción significativa del riesgo realizando cirugía preventiva. Por tanto, no se recomienda en las últimas guías de manejo, solamente en casos de muy alto riesgo, como estenosis severa bilateral y se debe discutir en un equipo vascular incluyendo un neurólogo.

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Conclusión.

El lugar de la revascularización carotidea, aún no es sistemática, pero tampoco abandonada, y los autores de este artículo sugieren en base a la evidencia disponible, que debe limitarse a placas de alto riesgo, dejando un lugar muy importante para la optimización del tratamiento médico como primera línea. Esto se delimita a los pacientes con EC sintomática, en los cuales los estudios de imagen cerebral confirman el carácter reciente de los infartos cerebrales. El caso de los pacientes asintomáticos es mucho más complejo. Los estudios de imagen de alta tecnología son necesarios para la detección de placas de alto riesgo de ACVI, sin embargo, ninguna técnica única o marcador morfológico son universalmente aceptados. La evaluación del valor de la EAC en placas consideradas de alto riesgo está en curso en los estudios ACTRIS y CREST-2. Estos estudios,  junto con el estudio ACST-2, proveerán de estrategias más precisas para la estenosis carotidea.

Tomado y adaptado de: Messas E, et al. Management of carotid stenosis for primary and secondary prevention of stroke: state-of-the-art 2020: a critical review. European Heart Journal Supplements (2020) 22 (Supplement M), M35–M42. doi:10.1093/eurheartj/suaa162.