Es tiempo de pensar en otros patrones más allá de los convencionales

En los últimos 30 años la evaluación ambulatoria de la presión arterial ambulatoria ya sea medida en el hogar o a través del monitoreo de 24 horas han demostrado ser herramientas de evaluación precisas del comportamiento de la presión arterial (PA), tanto que en algunas guías recomiendan en la mayoría de los sujetos su utilización para el diagnóstico de hipertensión arterial [1,2]. La medición ambulatoria de 24 horas ha llevado a definir 4 fenotipos de presión arterial: 1) presión arterial normal; 2) hipertensión sostenida; 3) hipertensión de bata blanca (PA elevada en el consultorio y normal ambulatoria); y 4) hipertensión enmascarada (PA normal en el consultorio y elevada ambulatoria). Además, la medición de 24 horas ha llevado a definir un patrón circadiano de PA, con una disminución nocturna de los valores de PA entre 10% – 20% (patrón dipper), esta disminución que se produce por la reducción del tono simpático y el aumento en la actividad vagal durante el sueño. Una disminución nocturna menor al 10% se ha definido como patrón no dipper y existe evidencia suficiente para asociarla a mayor probabilidad de eventos cardiovasculares [3,4].  Recientemente, se han descrito dos nuevos patrones de presión arterial; el patrón dipper invertido (PA nocturna sin cambios o incluso mayor en comparación con los valores diurnos) el cual representa un fenotipo teóricamente más deletéreo; sin embargo, la evidencia sobre su implicación clínica y en órgano blanco es limitada. Estudios utilizando el monitoreo ambulatorio demuestran que el patrón dipper invertido se presenta con relativa frecuencia, así, el estudio Pressioni Arteriose Monitorate E Loro Associazioni (PAMELA) mostró que 3.5% de los participantes tenían una relación de presión sistólica nocturna a diurna > 1 [5].  Del mismo modo el patrón dipper extremo (disminución > 20% de la PA nocturna) ha mostrado tener un valor pronóstico para el desarrollo de enfermedad cardiovascular [6].

Por otro lado, el advenimiento de nuevas técnicas ecocardiográficas ha ayudado a mejorar la evaluación de la función miocárdica, específicamente el strain cardiaco puede medir la capacidad de deformación miocárdica, una propiedad intrínseca del mismo. Esta técnica refleja la función sistólica del miocardio de una manera más precisa que los parámetros convencionales de ecocardiografía. La enfermedad miocárdica puede aparecer mucho antes de que se evidencien los cambios estructurales en las técnicas tradicionales, de su importancia para evaluar las alteraciones de la función ventricular tempranamente. En individuos sanos, la tensión longitudinal media sistólica máxima del ventrículo izquierdo se encuentra entre -18 y -20% y la tensión circunferencial sistólica entre -20 y -22% queriendo decir que entre más negativo sea el valor, el grado de deformidad es mayor, por ende, mejor la función ventricular.

Con estos antecedentes, Marijana Tadic  y su  grupo de la Universidad Milano-Biccoca encabezado por Guiseppe Mancia, evaluaron los patrones de hipertensión y su influencia sobre la alteración de la mecánica ventricular, concretamente la remodelación ventricular izquierda medida a través de speckle tracking strain [7]. En este estudio observacional de corte transversal que incluyó 209 sujetos con diagnóstico reciente de hipertensión, quienes no tenían comorbilidades importantes como diabetes mellitus, enfermedad renal crónica o dislipidemia y que no se encontraban en tratamiento antihipertensivo farmacológico, y a quienes se les realizó monitoreo ambulatorio de la presión arterial de 24 horas y un ecocardiograma bimidensional que incluyó el análisis de la deformidad (strain) ventricular, divididos en 4 grupos según el patrón de hipertensión arterial:  dipper, no dipper, dipper extremo y dipper invertido. Se encontró que, en las medidas ecocardiográficas convencionales, los hipertensos con patrón no dipper y dipper invertido tuvieron mayor masa ventricular izquierda indexada en comparación con los patrones dipper y dipper extremo, sin diferencias significativas en la fracción de eyección. En el análisis bidimensional se demostró que las deformidades longitudinal y circunferencial del ventrículo izquierdo fueron menores en los patrones no dipper y dipper inverso. Estos resultados se mantuvieron al realizar el análisis de regresión logística univariada, que demostró que los patrones no dipper tuvieron tres veces más riesgo de menor deformidad del ventrículo izquierdo que los del  patrón dipper y dipper extremo (OR 2.90; CI 95%: 1.50 – 6.30 y OR 2.40; IC 95%: 1.20 – 7.90 respectivamente). Al realizar el ajuste por sexo, edad, masa ventricular izquierda, valores de presión arterial sistólica y parámetros propios del doppler como la relación E/e’ la tendencia se mantuvo.

Los autores concluyeron que estos hallazgos son similares a otros estudios que reportaron  que los patrones no dipper y dipper reverso se asocian a mayor frecuencia de eventos cardiovasculares mayores. De hecho, se demostró que 508 pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca crónica (46% con fracción de eyección preservada), la relación de PA nocturna / diurna > a 1 se asoció significativamente con la presencia de falla cardiaca con fracción sistólica preservada (HR: 1.73; IC 95% 1.02–2.91. P = 0.04), incluso después de ajustar por diferentes variables asociadas a este tipo de falla cardiaca [8].  Por esto, se ha sugerido que el mecanismo por el que se producen los cambios en la estructura ventricular se debe a la activación de los sistemas neurohumorales, principalmente a la activación del sistema renina angiotensina aldosterona y del sistema nervioso simpático.

A pesar de que los resultados son interesantes y sugieren que se debe dar mayor relevancia a otros patrones de presión arterial como el dipper reverso, el estudio tiene algunas limitantes. Primero, si bien la técnica de strain es un buen marcador de alteración de la mecánica ventricular, tiene factores que influencian su reproducibilidad incluyendo la falta de estandarización de los parámetros básicos y la influencia de la técnica, por ejemplo, la localización en donde se realizan las mediciones y la variabilidad interobservador; además, no está claro si es una técnica costo efectiva para ser utilizada en la población general; segundo, los participantes fueron sujetos con diagnóstico reciente, sin comorbilidades ni manejo antihipertensivo establecido, lo cual hace difícil extrapolar los resultados a la población hipertensa en general. Además, el diseño del estudio limita la posibilidad de sugerir causalidad, llevando a que sólo se puedan inferir asociaciones. La calidad de la evidencia en un corte transversal es baja por lo que serán necesarios realizar estudios prospectivos para demostrar la importancia pronóstica a largo plazo de estos patrones de hipertensión sobre la mecánica ventricular izquierda.

En conclusión, este trabajo demuestra la importancia de los diferentes patrones de hipertensión sobre los cambios subclínicos de la fibra miocárdica, y los mecanismos que conllevan al desarrollo de enfermedad cardiovascular, específicamente al de cardiopatía hipertensiva y a falla cardiaca. Además, es un paso inicial para el desarrollo de futuros estudios que permitan esclarecer aún mas estos mecanismos.

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Referencias

1-Hypertension in adults: diagnosis and management. National Institute for Health and Care Excellence: Clinical Guidelines. London 2019.

2-Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE, Jr., Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2018;71(6):1269-324.

3-Mancia G, Parati G. Ambulatory blood pressure monitoring and organ damage. Hypertension. 2000;36(5):894-900.

4-Ohkubo T, Imai Y, Tsuji I, Nagai K, Watanabe N, Minami N, et al. Relation between nocturnal decline in blood pressure and mortality. The Ohasama Study. Am J Hypertens. 1997;10(11):1201-7.

5-Bombelli M, Toso E, Peronio M, Fodri D, Volpe M, Brambilla G, et al. The Pamela study: main findings and perspectives. Curr Hypertens Rep. 2013;15(3):238-43.

6-Salles GF, Reboldi G, Fagard RH, Cardoso CR, Pierdomenico SD, Verdecchia P, et al. Prognostic Effect of the Nocturnal Blood Pressure Fall in Hypertensive Patients: The Ambulatory Blood Pressure Collaboration in Patients with Hypertension (ABC-H) Meta-Analysis. Hypertension. 2016;67(4):693-700.

7-Tadic M, Cuspidi C, Majstorovic A, Pencic B, Mancia G, Bombelli M, et al. The association between 24-h blood pressure patterns and left ventricular mechanics. J Hypertens. 2020;38(2):282

8-Komori T, Eguchi K, Saito T, Hoshide S, Kario K. Riser Pattern: Another Determinant of Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. J Clin Hypertens (Greenwich). 2016;18(10):994