Hospitalizaciones relacionadas a infecciones en pacientes con falla cardiaca con fracción de eyección reducida

Hospitalizaciones relacionadas a infecciones en pacientes con falla cardiaca con fracción de eyección reducida

Drozd et al. Presentan los resultados de un estudio de cohorte nacional realizado en Reino Unido que tuvo como objetivo responder las dudas relacionadas al pronóstico de las hospitalizaciones de causa infecciosa. La falla cardiaca (FC) es un importante problema de salud pública que se asocia con pobre calidad de vida, importantes costos al sistema

Drozd et al. Presentan los resultados de un estudio de cohorte nacional realizado en Reino Unido que tuvo como objetivo responder las dudas relacionadas al pronóstico de las hospitalizaciones de causa infecciosa.

La falla cardiaca (FC) es un importante problema de salud pública que se asocia con pobre calidad de vida, importantes costos al sistema de salud y a muerte prematura en gran medida debido a sus hospitalizaciones(1). Su prevalencia se estima en el rango del 1-3% independiente de la edad de la población(2). Para el año 2012 en Estados Unidos, 5.8 millones de personas padecían FC (3). Esta condición afecta de manera desproporcional a las personas mayores (3), llegando a ser >10% en pacientes con más de 70 años de edad (2). Se espera un incremento para los próximos 20 años por el aumento de la población y de sus factores de riesgo (3). Las hospitalizaciones son eventos importantes en esta población pues se relacionan a un cambio de la trayectoria de la enfermedad y a un pronóstico desfavorable: la mortalidad intrahospitalaria se estima es del 4-12% y puede llegar al 25% en poblaciones de alto riesgo y es del 20-30% al año; la readmisión luego de un evento es del 18% durante el primer mes (hasta el 80% en personas dadas de altas con signos de congestión) y del 50% al año(4).

Durante los últimos años se ha presentado un cambio en las causas de muerte, siendo la de origen no cardiovascular una de las más importantes. La infección se ha establecido como una causa primaria común de muerte en esta población y la sepsis aporta una proporción sustancial de la mortalidad no cardiovascular (23.5%), con un perfil de factores de riesgo diferencial (edades mayores, más prevalencia de EPOC, mayor conteo plaquetario, menores niveles séricos de vitamina D) algo que fue documentado entre 2006 y 2014 en 1802 pacientes con falla cardiaca crónica y FEVI <45% en el Reino Unido por Walker y colaboradores(5).

Sin embargo, el valor pronóstico (con respecto a la carga de rehospitalización y la supervivencia) a largo plazo después de un evento de hospitalización de etiología infecciosa no esta establecido.

Drozd et al. Presentan los resultados de un estudio de cohorte nacional realizado en Reino Unido que tuvo como objetivo responder las dudas relacionadas al pronóstico de las hospitalizaciones de causa infecciosa.

Diseño del estudio.

-Estudio prospectivo de cohorte de 4 clínicas de falla cardiaca, entre febrero de 2012 y diciembre de 2014.

-Criterios de inclusión: signos y síntomas de falla cardiaca crónica estables por lo menos 3 meses, >18 años, FEVI <45%

-Todos los pacientes estaban registrados en la oficina de censos y encuestas poblacionales del Reino Unido, las cuales proporcionaron los datos del tiempo de muerte hasta la fecha final de febrero 18 de 2019. Los datos de las hospitalizaciones se recolectaron de las bases de datos institucionales de los centros participantes.

-Las hospitalizaciones no electivas antes de la muerte o terminación del registro de los datos se caracterizaron por 2 investigadores en 4 categorías: 1. Falla cardiaca, 2. Otra causa cardiovascular (arritmia o síndrome coronario agudo sin falla cardiaca) 3. Relacionada a infección 4. Otra causa no cardiovascular.

Definiciones

1.Hospitalización por falla cardiaca. Nuevos signos o síntomas de falla cardiaca o empeoramiento con sobrecarga de líquidos que requería hospitalización por 24 horas y uso de diurético intravenoso.

2.Hospitalización relacionada a infección. Infección como razón primaria de hospitalización con fuente documentada (o sospechada) acompañada de signos o síntomas (pirexia, taquicardia, taquipnea, hipotensión, confusión) o índices de laboratorio (marcadores inflamatorios, evidencia de imágenes, serológica o microbiológica) anormales que requerían manejo antimicrobiano.

-Análisis estadístico. Se realizaron comparaciones utilizando T student o ANOVA para variables continuas distribuidas normalmente o Mann-Whitney o Kruskal-Wallis para las de distribución anormal. Se realizaron curvas de supervivencia de Kaplan Meier con test de log-rank para las comparaciones y un análisis de regresión de Cox ajustado a la edad y sexo.

Resultados principales.

Durante el tiempo de seguimiento de 48.6 meses, 467 (66%) fueron hospitalizados por lo menos una vez; 25% de los primeros eventos fueron por infección, 14% por falla cardiaca descompensada, 25% de otras causas cardiovasculares y 37% por causas no cardiovasculares; en la tabla 1 se presentan las características basales de los distintos grupos.

Con respecto a la etiología de la infección, el 50% fueron de causa respiratoria, 18% infección de tejidos blandos, 17% tracto urinario, 11% por infecciones biliares gastrointestinales y sólo 3% de otras fuentes o de causa desconocida. La duración de la hospitalización fue 2 veces mayor comparado con las causas no infecciosas (8 días Vs 4 días; p=0.002)

Comparado con aquellos pacientes de primera hospitalización por otras causas, los pacientes hospitalizados por infecciones tenían menor nivel de albumina sérica, mayor conteo de neutrófilos, mayor prevalencia de EPOC y menores tasas de dispositivos implantados como CDI/CRT al momento del reclutamiento (tabla 1). En la regresión multivariada con estas variables sólo la EPOC y la presencia de CDI/CRT fueron factores de mayor riesgo de hospitalizaciones. Otras características importantes al momento de admisión entre los pacientes ingresados por infección VS otras causas fueron las siguientes: menor saturación de oxígeno y presión sanguínea, mayor conteo leucocitario, frecuencia respiratoria y temperatura corporal, sin diferencias en frecuencia cardiaca. Los requerimientos de diuréticos basales fueron mayores en los pacientes con hospitalizaciones por falla cardiaca descompensada (ver tabla 1).

La admisión relacionada a infección se asoció con un riesgo ajustado a la edad y sexo de 3.6 veces mayor de muerte durante la admisión al compararlo con hospitalizaciones por otras razones. Esta relación se mantuvo al incluir las diferencias en las características basales entre los grupos en el modelo de regresión logística (OR 3.5 IC 95% 1.4-8.4; P=0.005).

Tabla 1. Características basales y parámetros de ingreso estratificados por grupos. 

Tabla1

El análisis de Kaplan Meier confirmó una peor supervivencia a largo plazo en el grupo de pacientes con hospitalización de causa infecciosa (P=0.001), algo visto de manera temprana y se mantuvo en el tiempo. En la regresión de COX el riesgo de muerte ajusto para edad y sexo fue 40% mayor (OR 1.4 IC95% 1.1-1.8; P=0.012). Sin embargo, al ajustarlo adicionalmente a las características basales el riesgo se disminuyó levemente con pérdida de la significancia estadística (HR 1.3 IC 95% 1.0-1.7; P=0.085). Estratificado por los 4 grupos definidos, las hospitalizaciones por empeoramiento de falla cardiaca e infección se asociaron a peor supervivencia que las de otras etiologías: el tiempo medio de supervivencia fue de 18.6 meses (IC95% 9-28.3) para el grupo de infecciones, 20.6 meses (IC 95% 9.4-28.3) para el grupo de empeoramiento de la falla cardiaca. Este pronóstico se mantuvo en el análisis multivariado ajustado a edad, sexo y características basales (ver grafico 1).

Usando los datos de 1101 reingresos se comparó las re-hospitalizaciones atribuibles a causas infecciosas. La carga de infección con respecto a la necesidad de readmisión fue mayor comparado con las causas no infecciosas (ANOVA P=0.004) y esto se mantuvo luego de hacer un análisis estratificado en el seguimiento. La mayoría de las re-hospitalizaciones después de una hospitalización de causa infecciosa fue un nuevo evento de infección. Grafico1

 

Implicaciones clínicas.

Este estudio sugiere que la infección como etiología de las hostilizaciones de pacientes con falla cardiaca de FEVI reducida es un evento común en esta población. Las características basales identificaron una población con mayor riesgo de readmisiones por infección y a su ingreso con mayores alteraciones de parámetros fisiológicos. El pronóstico de las personas con hospitalizaciones relacionadas con procesos infecciosos a corto y largo plazo fue similar al relacionado con los pacientes que tienen como evento índice una admisión por empeoramiento de la falla cardiaca.

Previamente sólo pocos estudios han explorado esta relación: Alon et al encontraron que el 38% de las personas con falla cardiaca tuvieron por lo menos una hospitalización por sepsis, con un aumento de la mortalidad a los 30 días cuando se comparó con las otras etiologías (13% vs 8%  p<0.0001)(6). Ueda et al. de manera similar encontraron alta mortalidad a corto plazo en pacientes con falla cardiaca hospitalizados por infecciones (10.7% vs 4% P=<0.01)(7).

Los pacientes mayores, con niveles bajos de albumina, mayor conteo de neutrófilos en el ingreso, y que no tengan historia de dispositivos cardiacos son los que tienen mayor riesgo de tener hospitalizaciones futuras por causas infecciosas; lo anterior posiblemente se relacione con los mecanismos de base: los pacientes con EPOC característicamente tienen importante susceptibilidad a infecciones respiratorias, la hipoalbuminemia se relaciona con alteraciones nutricionales y fragilidad. La suma de estas condiciones posiblemente aumente el riesgo de infecciones en una proporción aún no medida.

Pese a que algunos valores o parámetros fisiológicos fueron diferentes al ingreso, solo la hipotensión fue significativa, pero no otros signos clásicos de respuesta sistémica como la taquicardia, lo que complica la identificación de estos pacientes en urgencias: hay que aumentar la sospecha diagnóstica para poder identificar esta población en riesgo de peores resultados. Pese a que no se estimó en el estudio la historia de inmunizaciones para patógenos como influenza estacional y neumococo, estas intervenciones deben brindarse como medidas de prevención primordiales. Se desconoce a largo plazo el papel de otras intervenciones en este campo.

Conclusión. La infección como se puede notar es un contribuyente de las hospitalizaciones en personas con falla cardiaca de fracción de eyección reducida, difícil de identificar y a menudo sin los signos clásicos. Las tasas de mortalidad a corto y largo plazo son tan altas como las relacionadas con admisiones por empeoramiento de falla cardiaca.

Ver link AQUI

REFERENCIAS.

1-Heidenreich PA, Albert NM, Allen LA, Bluemke DA, Butler J, Fonarow GC, et al. Forecasting the impact of heart failure in the United States: a policy statement from the American Heart Association. Circ Heart Fail. 2013 May;6(3):606–19.

2-Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 14;37(27):2129–200.

3-Dunlay SM, Roger VL, Redfield MM. Epidemiology of heart failure with preserved ejection fraction. Nat Rev Cardiol. 2017 Oct;14(10):591–602.

4-Hollenberg SM, Warner Stevenson L, Ahmad T, Amin VJ, Bozkurt B, Butler J, et al. 2019 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Risk Assessment, Management, and Clinical Trajectory of Patients Hospitalized With Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2019 15;74(15):1966–2011.

5-Walker AMN, Drozd M, Hall M, Patel PA, Paton M, Lowry J, et al. Prevalence and Predictors of Sepsis Death in Patients With Chronic Heart Failure and Reduced Left Ventricular Ejection Fraction. J Am Heart Assoc. 2018 16;7(20):e009684.

6-Alon D, Stein GY, Korenfeld R, Fuchs S. Predictors and outcomes of infection-related hospital admissions of heart failure patients. PloS One. 2013;8(8):e72476.

7-Ueda T, Kawakami R, Horii M, Sugawara Y, Matsumoto T, Okada S, et al. Noncardiovascular death, especially infection, is a significant cause of death in elderly patients with acutely decompensated heart failure. J Card Fail. 2014 Mar;20(3):174–80.

 

Posts Carousel

Deje un comentario

Registrese para comentar. Sus e-mail no será publicados

Cancel reply