Consenso ACC 2019 para el manejo de pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca

Consenso ACC 2019 para el manejo de pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca

Se presenta un resumen de un documento de la ACC que plantea un modelo de asistencia de los pacientes que se internan por un cuadro de insuficiencia cardíaca (IC) descompensada, independientemente de la fracción de eyección de los mismos. Para ordenar el proceso de internación este modelo lo divide en las siguientes etapas: 1-Admisión 2-Verificación

Se presenta un resumen de un documento de la ACC que plantea un modelo de asistencia de los pacientes que se internan por un cuadro de insuficiencia cardíaca (IC) descompensada, independientemente de la fracción de eyección de los mismos. Para ordenar el proceso de internación este modelo lo divide en las siguientes etapas:

1-Admisión

2-Verificación de la trayectoria (chequeo acerca de la primera evolución del paciente)

3-Transición hacia terapias orales

4-Egreso

5-Primera visita de seguimiento ambulatorio

Fig1

El documento ha sido realizado siguiendo los siguientes 10 lineamientos fundamentales:

1-El proceso para mejorar el pronóstico de un paciente con una hospitalización por IC comienza en la admisión, continua con la descongestión y transición a terapias orales pre-alta y debe conectarse con el seguimiento post-egreso.

2-La trayectoria clínica de la internación debe ser chequeada a lo largo de todo el proceso considerando tres escenarios posibles: mejoría hacia el objetivo, estancamiento tras la respuesta inicial o empeoramiento.

3-La evaluación del pronóstico a largo plazo debe ser también considerada desde el ingreso y reforzada pre-alta y en el primer contacto ambulatorio para valorar el uso de terapéuticas avanzadas de ser necesario.

4-Existen factores de riesgo modificables durante la internación como el grado de congestión (medido clínicamente y considerando los péptidos natriuréticos) y la falta de indicación del tratamiento médico óptimo según guías. Es fundamental considerarlos a ambos y combatirlos.

5-Comorbilidades comunes como la diabetes, anemia, enfermedad renal, hepática, pulmonar deben ser pesquisadas en la internación y en el seguimiento posterior.

6-La transición de los diuréticos a la vía oral debe realizarse considerando: el régimen terapéutico completo, el plan de egreso y la educación del paciente.

7-El egreso del paciente debe ser el momento para verificar indicaciones y comunicarse con el paciente para idear un plan post-alta más que un momento para indicar nuevas terapéuticas.

8-El plan de egreso (considerando indicaciones generales y farmacológicas y visitas) debe ser documentado de manera tal que todos los actores que van a estar implicados en el seguimiento ambulatorio del paciente puedan comprenderlo y acceder a él fácilmente.

9-Los cuidados paliativos en IC deben ser considerados en situaciones especiales cuando exista un curso desfavorable en la internación y exigen una clara comunicación y acuerdo con el paciente y su grupo familiar.

10-La primera visita post-alta debe pesquisar aspectos fundamentales como: el nivel de volemia, estabilidad hemodinámica, función renal, electrolitos, terapéuticas, entendimiento del paciente, desafíos/objetivos a futuro.

1)ADMISIÓN

En la mayoría de los casos los pacientes con IC son admitidos para tratamiento con diuréticos endovenosos por progresión sintomática, pero con menor frecuencia (10% de todos los casos) se internan por otras condiciones más graves como la insuficiencia respiratoria, el shock cardiogénico o la taquicardia ventricular incesante. Para la estratificación del riesgo del paciente y la decisión de internación se propone la siguiente figura que considera no solamente la gravedad de los síntomas sino el conocimiento sobre la enfermedad de cada paciente y las comorbilidades.

Es un flujograma (figura 1) para orientar la admisión o no de un paciente que consulta al servicio de emergencias. Si el paciente presenta alguna condición crítica (falla respiratoria, shock cardiogénico, arritmia ventricular sostenida), IC de novo o marcada congestión, será ingresado. De no existir esas condiciones se valorará el riesgo/complejidad médica utilizando la tabla 1 (ver posteriormente), debiendo ser admitidos los pacientes de riesgo intermedio/alto. También serán admitidos aquellos pacientes con múltiples comorbilidades o con mal manejo/adherencia terapéutica en domicilio.

Fig2

 

Figura 1: Flujograma para seleccionar la admisión o no de un paciente en servicio de emergencia

Fig3

Posteriormente a la decisión de internación, los dos temas centrales serán sin duda la descongestión y la optimización de las terapéuticas recomendadas para la IC sin dejar de lado la valoración etiológica de la cardiopatía y de los posibles factores desencadenantes (tabla 2) que pudieran requerir una intervención activa.

Fig4

El paso siguiente será determinar el nivel de congestión y el perfil hemodinámico del paciente. La ingurgitación yugular refleja presiones derechas elevadas y es un indicador sensible de incremento de las presiones cardíacas izquierdas. Los rales, cuando están presentes, indican incremento de presiones a nivel izquierdo pero pueden estar ausentes en casos de IC crónica descompensada por la compensación linfática pulmonar. La existencia de edemas en miembros inferiores, ascitis o derrame pleural indica la presencia de extensos reservorios extravasculares que pueden tomar varios días en ser movilizados.

El perfil hemodinámico se determinará utilizando los clásicos conceptos de “húmedo”/”seco” (para el paciente con o sin congestión) o “frío”/”caliente” (para el paciente con adecuada o inadecuada perfusión periférica). El paciente húmedo y caliente (congestivo y con adecuada perfusión) será la forma más frecuente de presentación (80% de los casos con FEY reducida y casi el 100% de los pacientes con FEY preservada). En pacientes fríos y húmedos el pronóstico será más ominoso y forzará al uso de inotrópicos endovenosos. La imposibilidad de determinar con maniobras del examen físico el perfil hemodinámico obligará a utilizar mediciones invasivas de las presiones de llenado.

Fig5

En toda internación por IC deben ser pesquisadas y tratadas, cuando sea posible, las comorbilidades más comunes ya sea cardiovasculares (isquemia, arritmias, hipertensión, valvulopatías), sistémicas (Diabetes, insuficiencia renal o hepática, anemia, infecciones, EPOC), generales (obesidad, desnutrición, fragilidad) o psicosociales (demencia, depresión, abusos de sustancias, falta de adherencia).

También deberá ser valorado el pronóstico de los pacientes que se internan por IC, analizando variables de riesgo en un proceso continuo que va desde la admisión hasta el egreso. A modo de resumen las variables de riesgo se esquematizan a continuación:

Fig62-VERIFICACIÓN DE LA TRAYECTORIA

La expresión hace referencia a la respuesta del paciente a las terapéuticas instauradas y puede enfocarse de 2 formas distintas: trayectoria clínica (respuesta clínica a las terapias recibidas en la internación) y la trayectoria a largo plazo (que evalúa el pronóstico alejado de un paciente que se interna por IC).

En cuanto a la trayectoria intrahospitalaria se definen 3 cursos posibles (Figura 2):

1-Mejoría hacia el objetivo

2-Estancamiento tras la respuesta inicial

3-Falta de mejoría/empeoramiento

En los pacientes que mejoran, será fundamental la transición a la vía oral y el inicio/ajuste del tratamiento médico óptimo (TMO) determinado por las guías. En los pacientes que empeoran será tiempo de intensificar terapéuticas y considerar diagnósticos alternativos al de IC aislada. En los pacientes estancados, la situación más frecuente es la presencia de congestión residual por resistencia a los diuréticos o disfunción renal.

Fig7

Figura 2: Trayectoria intrahospitalaria 

Un aspecto clave para definir el curso de la trayectoria es el estado de descongestión. La meta ideal es lograr pre-egreso un estado de descongestión total. La misma debe guiarse no solamente por la mejoría sintomática del paciente (suele ser uno de los primeros aspectos en mejorar) sino a través de los signos de congestión (tanto del intravascular como del extravascular), la pérdida de peso y el apoyo de métodos complementarios como la reducción en los péptidos natriuréticos (un descenso entre 30-50% se asocia con mejoría pronóstica). Los parámetros de función renal no son efectivos marcadores de descongestión ya que elevaciones transitorias de creatinina en contexto de uso de diuréticos o de inicio de drogas que actúen sobre el sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) no conllevan un peor pronóstico. En caso de no lograr una descongestión efectiva, es necesario considerar factores que pudieran colaborar con la existencia de congestión residual como estados de bajo volumen minuto, disfunción renal severa, IC a predominio derecho o hipotensión.

Para lograr una descongestión adecuada la selección de un tratamiento diurético óptimo es crucial. El uso de diuréticos de asa endovenosos al ingreso será mandatorio: en el caso de pacientes que ya recibían diuréticos en domicilio se pasará a la vía endovenosa incrementando la dosis hasta unas 2.5 veces por encima de la dosis habitual, mientras que en pacientes que no recibían este tipo de terapias previamente se iniciará una dosis de entre 20 y 40 mg/día. De encontrar mejoría, los diuréticos endovenosos se mantendrán hasta la resolución de la congestión, pasando luego a la vía oral. De no encontrar la mejoría esperada en la descongestión, y descartadas otras causas como la hipoperfusión, la dosis de furosemida podrán incrementarse hasta 400-500 mg/día. Si bien el estudio DOSE no halló diferencias entre la infusión continua y en bolos de furosemida EV, existe un subgrupo de pacientes que podría beneficiarse con la infusión continua, sobre todo pacientes que recibían altas dosis de diuréticos en domicilio. La vigilancia diaria de la función renal, electrolitos y del peso son vitales. En caso de no hallar respuesta ante dosis elevadas de diuréticos, la ultrafiltración es una opción de segunda línea aceptable.

El uso de vasodilatadores endovenosos (nitroglicerina) puede colaborar con los diuréticos endovenosos y es de gran utilidad en pacientes con cuadros hipertensivos mientras que deberán ser utilizados con cautela y con extrema vigilancia en pacientes normotensos.

Mejoría hacia el objetivo

Esta es la situación en la cual la respuesta inicial es satisfactoria y la descongestión es lograda con las terapéuticas planteadas por lo que se iniciará la etapa de la optimización del TMO. En pacientes con FEY reducida, si bien la inmensa mayoría de los estudios que demostraron mejoría pronóstica con el tratamiento neurohormonal ( inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina / antagonistas de los receptores de angiotensina [IECA/ARB] o antagonistas de los receptores de angiotensina-neprelisina [ARNI], betabloqueantes o antagonistas de los receptores de mineralocorticoides [ARM]) han sido realizados con pacientes estables y ambulatorios, la internación constituye una situación ideal para iniciar estas terapéuticas. El comienzo/optimización de inhibidores del SRAA deberá ser con cautela en pacientes con disfunción renal o tendencia a la hipotensión o a la hiperkalemia. De ser posible, estos tratamientos deben ser mantenidos u optimizados en las internaciones. Con relación al inicio de IECA/ARB o ARNI existe evidencia actual que sostiene el comienzo de ARNI en fases hospitalarias tanto en pacientes tratados con IECA/ARB o en pacientes sin tratamiento vasodilatador previo. Las consideraciones a tener en cuenta para el inicio de ARNI en la internación son las siguientes: el paciente debe encontrarse clínicamente estable, con 36 horas de suspensión de los IECA en caso de tratamiento previo y con la seguridad de que podrá mantener estos fármacos en la fase ambulatoria (considerar costos, seguros de salud). En pacientes con FEY conservada, ante la ausencia de estudios que demuestren mejoría pronóstica con el tratamiento neurohormonal, igualmente se propone intentar optimizar vasodilatadores en casos de hipertensión arterial en la internación. Con respecto a los betabloqueantes, los pacientes que tenían tratamiento previo deberán ser mantenidos en casos de perfil húmedo y caliente, mientras que deberán ser reducidos a la mitad en pacientes con dificultad para lograr la descongestión, o suspendidos en casos de congestión refractaria o necesidad de inotrópicos. En pacientes sin tratamiento previo podrán ser iniciados en la internación una vez lograda la estabilidad clínica y en ausencia de hipotensión sintomática o bradicardia. Con respecto a los antagonistas de la aldosterona, deben iniciarse/mantenerse con vigilancia del potasio y la función renal, recordando que la hiperkalemia puede demorar varios días en llegar a su valor pico, por lo que un control de electrolitos debería realizarse a las 72 horas de la externación.

Estancamiento tras la respuesta inicial

En esta situación se encuentran los pacientes que presentan una mejoría inicial tras las primeras terapéuticas, pero luego un estancamiento en su progreso e imposibilidad para lograr una descongestión efectiva. En general son pacientes con formas más avanzadas de enfermedad cardiovascular y/o con disfunción renal en estadios avanzados, por lo que son poco representados en los estudios randomizados. En esos casos, las opciones iniciales son las de escalar en las dosis de diuréticos de asa o agregar otro (por ejemplo, tiazidas) o iniciar vasodilatadores endovenosos (con especial cuidado en paciente normotensos) para progresar en la descongestión. Si estas medidas no son suficientes, la redeterminación del estado hemodinámico (utilizando estudios invasivos de ser necesarios) podría reperfilar el paciente identificando situaciones de falla derecha o hipoperfusión, haciendo necesaria la implementación de otras terapéuticas. Por último, en casos en los que los signos clínicos de descongestión mejorasen y la clínica del paciente no, considerar que los síntomas pueden tener otro origen basándose en las comorbilidades.

Empeoramiento

En esta situación no se logra mejoría o el paciente empeora con las medidas planteadas inicialmente. En el caso de pacientes con FEY conservada, la resistencia a los diuréticos y la hipertensión pulmonar son frecuentes. En casos de FEY reducida, la hipoperfusión y la disfunción de otros órganos son la norma. Escalar con diuréticos puede ser un planteo inicial, pero pocas veces efectivo. El monitoreo hemodinámico invasivo se vuelve mandatorio para considerar la terapéutica inotrópicos y muchas veces estos pacientes requieren algún tipo de soporte ventilatorio (invasivo o no) y/o hemodiálisis. Al plantear estas terapéuticas avanzadas, deberán ser consideradas las comorbilidades y el pronóstico a largo plazo, para plantear posibles escenarios a futuro, como el soporte circulatorio mecánico con dispositivos, el trasplante o los cuidados paliativos en casos de pronóstico ominoso.

3-TRANSICIÓN HACIA TERAPIAS ORALES

La etapa de transición tiene como objetivo máximo evitar reinternaciones, ya que la optimización de los diuréticos a la vía oral con posterior observación al menos por 24 horas pre-alta puede dar información sobre la posterior evolución en domicilio. Un alta precoz sin realizar esta comprobación puede desencadenar en una indeseada reinternación temprana. Para definir la dosis oral de diuréticos, tanto la dosis utilizada previamente como la cantidad de dosis o duración del tratamiento EV deben ser consideradas. También debe tenerse en cuenta cómo se modifica la vida del paciente en domicilio (distinta alimentación y actividad física por ejemplo), y otorgarle al paciente educación sobre regímenes de “rescate” o de escalamiento de dosis en casos de notar signos leves de incipiente congestión en domicilio. Al momento pre-alta deben agregarse la recomendación respecto a la restricción en la ingesta de líquidos (tomando 2 litros/día como medida general de referencia) y la posible necesidad de suplementos de potasio en domicilio.

También debe ser valorada pre-alta la adecuada tolerancia a los fármacos con efecto neurohormonal (inhibidores del SRAA – betabloqueantes) para evitar síntomas relacionados con dosis inadecuadas en domicilio (por ejemplo, hipotensión u ortostatismo) y la necesidad de otras drogas como por ejemplo la ivabradina en casos de no alcanzar la frecuencia cardíaca esperada con dosis máximas toleradas de betabloqueantes. La medicación concomitante también debe ser revisada, fundamentalmente los fármacos antidiabéticos. En ese sentido, la información acerca del beneficio con relación a los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (-glifozinas) proviene de estudios en pacientes ambulatorios, pero la internación puede ser una oportunidad para al menos considerar la potencial indicación de los mismos.

En el momento pre-egreso también existirá la posibilidad de valorar el pronóstico a largo plazo del paciente, conociendo que éste dependerá fundamentalmente de lo óptima que haya sido la descongestión, de la adecuada indicación del TMO y de la educación/adherencia del paciente. Sobre esos tres puntos cruciales deberá enfatizarse el enfoque pre-egreso, evaluando la posible congestión residual y las dosis de los fármacos indicados junto con la correcta comprensión del paciente acerca de cómo deberá continuar recibiéndolos en domicilio.

4-EGRESO

En el momento del alta tres puntos son cruciales: 1). Realizar verbalmente y por escrito un resumen de toda la internación para que el paciente tenga consigo; 2). Educar al paciente y a la familia (también en forma verbal y escrita) con relación al plan a adoptar en domicilio, incluyendo los fármacos, las dosis, la posología y los signos de alarma o condiciones que deben motivar consultas de urgencia o pequeñas modificaciones o rescates de medicación; 3). Establecer claramente el contacto del paciente con la red ambulatoria de salud con el objetivo de que el primer contacto del paciente con un profesional de la salud sea en los tiempos previstos y asegurándose de que el paciente será valorado en el régimen ambulatorio por todos los especialistas que le serán de utilidad. Para todas estas acciones existen formularios preformados para completar con datos del paciente y que son de fácil acceso y pueden utilizarse.

5-PRIMERA VISITA DE SEGUIMIENTO AMBULATORIO

Considerando la vulnerabilidad de estos pacientes y la alta tasa de reinternaciones de los mismos esta fase es vital para evitar que el paciente repita eventos de descompensación.

Para ello es vital establecer:

-Un primer contacto telefónico a las 48-72 horas del egreso en el que se realizará un chequeo de síntomas congestivos y la correcta comprensión/adherencia a las terapéuticas.

-Un contacto personal a los 7-14 días para chequear posibles signos/síntomas de congestión, ajustar medicamentos, valorar el estado de las comorbilidades y realizar un test de laboratorio que incluya al menos parámetros de función renal y electrolitos.

Ver link AQUI

Comentario

El documento presente otorga pautas globales para realizar una trayectoria clínica ordenada del proceso de internación por insuficiencia cardiaca a través de medidas generales y sin hacer hincapié en el manejo específico de fármacos ya que existen otras guías con esos objetivos. Este “marco de referencia” para el seguimiento del paciente es fundamental para acortar los tiempos de internación, asegurar la mejor atención y también para evitar las reinternaciones posterior al egreso institucional, al dar suma importancia a la transición hacia el alta y al momento del egreso en sí.

Si bien la internación constituye un evento no deseado en pacientes con insuficiencia cardíaca el desafío pasa por transformar esa situación en una oportunidad para mejorar el tratamiento y el pronóstico de estos pacientes a través del ajuste/inicio de terapéuticas, la educación no sólo del sujeto sino de todo el grupo familiar y mejorando el vínculo entre el paciente y el sistema de salud ambulatorio una vez egresado.

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2 Comments

  • Yuri Lazarte
    abril 8, 2020, 1:42 am

    Soy residente de cardiologia, estoy interesado toda los estudios y publicaciones

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  • Nery E Linarez Ochoa
    abril 12, 2020, 10:22 pm

    Excelente revisión y actualización en el manejo de IC , tanto en su fase de admisión, hospitalización y planes de manejo ambulatorio, tratando de evitar el aumento de reingresos, llevando al paciente a la TMO

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