La Sociedad Europea de cardióloga (ESC) este año ha publicado dentro de su programa de actualización, las guías de valvulopatías 2021.En ella vemos un gran énfasis en el tratamiento temprano y nuevas indicaciones basadas en el riesgo quirúrgico, edad y signo-sintomatología del paciente, cambios que ya se vienen esbozando en las últimas guías de otras sociedades. Se jerarquiza además el trabajo multidisciplinario (Heart Team) y el rol de centros especializados en tratamiento de enfermedades valvulares.

A continuación, describiremos los puntos más llamativos de este extenso documento.

Estenosis Aórtica (EA)

Siendo la primera causa en prevalencia de valvulopatía en Europa, se han introducido cambios con respecto al momento y modo de intervención.

 En pacientes con EA severa asintomática con deterioro de la fracción de eyección (Fey  <55%) sin otra causa aparente, la intervención debería ser recomendada.

De la misma manera, se recomienda alguna modalidad de intervención (no sólo cirugía como en la guía previa), en aquellos pacientes con riesgo bajo para el procedimiento con Fey conservada ( >55% ) con estenosis muy severa (Gradiente medio >60 o V_max 5m/segs) o muy severa calcificación por TAC y una progresión de la V_max >0.3m/segs.

El modo de intervención: cirugía (CxRvAo) vs tratamiento percutáneo (TAVI)

Se propone en dos extremos la CxRvAo para aquel paciente joven <75 años + bajo riesgo quirúrgico (STS <4%) y en el otro lado, TAVI para pacientes >75 años y/o alto riesgo quirúrgico por STS >8%. El resto de los pacientes han de ser valorados en una balanza por el Heart Team en base a las características clínicas, anatómicas y factores asociados a cada tipo de procedimiento

Insuficiencia Aórtica (IAo)

La cirugía es recomendada en aquellos pacientes asintomáticos con diagnóstico de IAo severa + diámetro de fin de diástole (DDVI) > 50mm o 25mm/m2 por superficie corporal o deterioro de la Fey ≤ 50%, sin otra causa que lo justifique.

Con menor fuerza de recomendación (IIb) se considera la posibilidad de una intervención más temprana en aquellos pacientes con riesgo quirúrgico bajo y DDVI >20mm/m2 o Fey <55% sin causa que lo justifique.

Con respecto al modo de intervención, se introduce una nueva recomendación a la plástica aórtica en aquellos centros con experiencia previa.

Insuficiencia Mitral (IM)

La segunda valvulopatía en frecuencia. El mecanismo, primario vs secundario es considerado un aspecto fundamental para determinar el pronóstico y el eventual tratamiento.

Con respecto a la insuficiencia mitral primaria, se han reducido los puntos de corte con respecto al momento de intervención.

La cirugía se encuentra recomendada en pacientes con IM primaria indistintamente de la sintomatología, con diámetro de fin de sístole ≥ 40mm y/o Fey ≤ 60%. Esta nueva recomendación con reducción del valor límite previo proviene del registro MIDA.

En ausencia de los criterios previos, se considera la indicación de intervención en pacientes asintomáticos con presión sistólica pulmonar en reposo > 50 mmHg ó fibrilación auricular secundaria a la valvulapatía). En caso de dilatación auricular (volumen ≥ 60 mL/m2 ó diámetro ≥ 55 mm) y bajo riesgo quirúrgico, la cirugía se recomienda si es factible realizar una reparación en centro especializado.

Insuficiencia mitral secundaria

Se introducen nuevas recomendaciones con respecto al tiempo y al modo de la intervención (cirugía vs percutánea).

Introduce la recomendación de intervención en aquellos pacientes con IM secundaria que persisten sintomáticos a pesar de tratamiento médico instaurado incluido re sincronización cardíaca.

En aquellos pacientes en donde el riesgo quirúrgico es elevado, se introduce la opción de tratamiento percutáneo con evidencia de los resultados de los estudios COAPT y el MITRA FR.

Insuficiencia tricuspídea (IT)

Se introducen nuevas recomendaciones en esta valvulopatía en donde se muestra un gran interés por su tratamiento de forma aislada o en conjunto con otras valvulopatías.

Se recomienda la intervención en aquellos pacientes asintomáticos con IT severa con dilatación de cavidades derechas con riesgo quirúrgico adecuado y con experiencia del centro en donde se prefiere la plástica por sobre su reemplazo.

Además, se comienza a recomendar del tratamiento percutáneo como opción en aquellos pacientes sintomáticos con IT severa, inoperables en centros experimentado en valvulopatía derechas, aclarando que aún falta mayor nivel de evidencias y estudios.

Anticoagulación, antiagregantes y otros cambios.

Nuevas recomendaciones se agregan en contexto de pacientes en el posoperatorio inmediato de cirugías valvulares, se recomienda la no suspensión de la aspirina en el período perioperatorio (si estuviera indicado su uso) y mantenerla si no existen otras condiciones de riesgo de sangrado aumentado.

Con respecto al tratamiento percutáneo en TAVI se recomienda antiagregación simple para toda la vida en aquellos pacientes que no tengan indicación de anticoagulación por otra causa.

Se incorporan recomendaciones para el manejo de anticoagulación en diferentes escenarios, con un rol cada vez mayor para los nuevos anticoagulantes directos sobre warfarina, con la excepción de pacientes con prótesis mecánicas o estenosis mitral.

Se considera también como opción la oclusión de la orejuela izquierda en aquellos pacientes con fibrilación auricular y riesgo de ACV por score de CHA ₂DS₂VASC >2 que serán sometidos a cirugía valvular.

En definitiva, en línea con guías previas, se jerarquiza el trabajo multidisciplinario y se pone énfasis en un enfoque más agresivo e intervención precoz en determinadas formas de enfermedad valvular, considerando siempre que esto es sólo un nuevo documento para orientar y de ninguna manera es taxativo para todos los pacientes por lo que las preferencias del paciente y la opinión profesional han de ser la mejor guía para cada caso particular para lograr una correcta terapéutica.

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AUTORES:

Dr. Michael Salamé

Médico Cardiologo

Ex- Jefe de Residentes Hospital Ramos Mejía

Staff de CEMIC y Hospital Ramos Mejía

Lider Emergente SIAC

Dr. Mariano Falconi

MTSAC, FACC, FASE

Coordinador del consejo de valvulopatias SIAC

Jefe de Sección Imágenes – Servicio de Cardiología – Instituto de Medicina Cardiovascular – Hospital Italiano de Buenos Aires

Prof. Asociado del Depto. Acad. de Medicina del Inst. Univ. Hospital Italiano

Prof. Adjunto de Clínica Cardiológica de la Univ. del Salvador

Director de la Carrera de Especialización en Cardiología del Inst. Univ. Hospital Italiano