La Diabetes es una entidad de prevalencia creciente, que cobra cada vez más relevancia cardiovascular a partir del protagonismo que ha ganado en el marco de los desórdenes metabólicos y del enorme impacto en términos de eventos, hospitalizaciones, muertes y costos para el sistema de salud. Sin embargo, ha sido la aparición de nuevas herramientas terapéuticas lo que ha colaborado a generar un cambio de mirada, que hoy se ve expresado en las 2019 Guidelines on Diabetes, Pre-Diabetes and Cardiovascular Diseases de la Sociedad Europea de Cardiología en colaboración con la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes.(1)

Los cambios más significativos se aprecian en una nueva clasificación del riesgo cardiovascular para los pacientes diabéticos, la sugerencia de dieta mediterránea, nuevos algoritmos terapéuticos que incluyen a las nuevas drogas, recomendaciones actualizadas en el uso de hipolipemiantes y también en la prescripción de aspirina y del uso de los anticoagulantes directos.

Respecto de la determinación del riesgo cardiovascular para pacientes diabéticos, la condición de sexo femenino en caso de presencia de diabetes no implica menor riesgo de enfermedad cardiovascular, como si ocurre en la población general.

Se han establecido tres categorías de riesgo de las que surge que el paciente diabético parte de un piso de riesgo moderado, pudiendo alcanzar riesgo  alto y muy alto según el perfil que presente en relación a la duración de la diabetes, daño de órgano blanco, otros factores de riesgo y por supuesto del antecedente de enfermedad cardiovascular.

La tabla muestra el detalle de las variables que determinan cada nivel.

Dentro de las recomendaciones de estilo de vida para prevenir enfermedad cardiovascular y complicaciones de la diabetes, se destacan la actividad física moderada a intensa 150 minutos por semana (clase I nivel A) y el consumo de dieta mediterránea con suplementos de aceite de oliva y frutos secos (clase IIa nivel B) cuya fuente de evidencia son los resultados reevaluados del estudio PREDIMED. (2)

Los suplementos de vitaminas y micronutrientes son desaconsejados en la prevención de la diabetes o de la enfermedad cardiovascular (clase III nivel B) (3) lo que no invalida que estos tengan avales en otras condiciones como en la desnutrición infantil.

Los pacientes diabéticos con presión arterial sistólica en consultorio superior a 140 mmHg deben ser tratados farmacológicamente estableciéndose una meta de 130 mmHg y en caso de tolerarse, pueden alcanzarse cifras menores pero que no desciendan de 120 mmHg. En los adultos mayores de 65 años la meta de presión sistólica es entre 130 y 139 mmHg (clase I nivel A). La meta de presión arterial diastólica es de 80 mmHg pero no debe ser inferior a 70 mmHg (clase I nivel C).

El tratamiento antihipertensivo debe iniciarse bloqueando el sistema renina angiotensina aldosterona con inhibidores de enzima convertidora o antagonistas de la angiotensina II, en especial si hay daño de órgano blanco, en combinación con bloqueantes cálcicos o diuréticos tiazídicos. (clase I nivel A) (4)

Respecto de las recomendaciones de metas lipídicas, las guías establecen al LDL colesterol como objetivo, estableciendo valores de <100 mg% en riesgo moderado y <70 mg% en riesgo alto (clase I nivel A) mientras que para el riesgo muy alto se determina una ambiciosa meta de < 55 mg% (clase I nivel B) (5). Las altas dosis de estatinas son recomendadas para alcanzar las metas (clase I nivel A), mientras que en caso que estas no sean los suficientemente efectivas dan lugar al agregado de ezetimibe (clase I nivel B) (6). En pacientes con muy alto riesgo que no alcanzan metas a pesar de altas dosis de estatinas con agregado de ezetimibe, tienen indicación de inhibidores de la proteína PCSK9 (clase I nivel A) (7). El tratamiento con estatinas no debe ser utilizado en pacientes mujeres con posibilidad de embarazo (clase III nivel A).

Respecto de la aspirina en pacientes diabéticos con riesgo moderado se desaconseja su utilización (clase III nivel B), y debe ser considerada en alto y muy alto riesgo sin evidencia de enfermedad cardiovascular, siempre que no existan razones para su contraindicación (clase IIb nivel A). Luego de síndromes coronarios agudos, cirugía de revascularización o angioplastia transluminal coronaria se recomienda el agregado durante un año de bloqueantes de los receptores P2Y12, ticagrelor o prasugrel (clase I nivel A).

Despertaba una gran expectativa el conocer el lugar que ocuparían los nuevos hipoglucemiantes en estas Guías. Acorde con lo que se esperaba, los inhibidores de la SGLT2 fueron recomendados para reducir eventos en pacientes de muy alto riesgo con o sin enfermedad cardiovascular (clase I nivel A) (8) al igual que los análogos de la GLP1 (clase I nivel A) (9).

Indudablemente este es uno de los cambios más significativos, dado que en pacientes de muy alto riesgo se recomiendan drogas que han demostrado reducir eventos de acuerdo a los estudios publicados recientemente.

Tal como aconteció en guías previas, las tiazolindionas no están recomendadas en pacientes con insuficiencia cardíaca (clase III nivel A) y los inhibidores de la DPP4 en los diabéticos con alto riesgo de insuficiencia cardíaca (clase III nivel B)

La diabetes se ha identificado como un factor de riesgo de fibrilación auricular, en especial en pacientes jóvenes. Cuando ambas patologías coexisten se incrementa el riesgo de eventos, hospitalización y muerte. El uso de anticoagulantes directos está indicado por encima de los agonistas de la vitamina K en pacientes con FA mayores de 65 años que no muestren contraindicaciones (clase I nivel A).

Indudablemente estas nuevas Guías acercan el abordaje de la diabetes al consultorio cardiológico como nunca había ocurrido hasta el presente. El cambio de paradigma ocurre fuertemente impulsado por la aparición de drogas hipoglucemiantes con clara capacidad de reducir eventos. El devenir de los próximos meses será clave para interpretar como la comunidad médica incorpora estas recomendaciones.

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Bibliografía

1.- Cosentino F, Grant P, Aboyans V, ESC Scientific Document Group, 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: The Task Force for diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD), European Heart Journal, , ehz486, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz486

2.- Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J; PREDIMED Study Investigators. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts N Engl J Med 2018; 378: e34

3.- Snorgaard O, Poulsen GM, Andersen HK, Astrup A. Systematic review and meta-analysis of dietary carbohydrate restriction in patients with type 2 diabetes. BMJ Open Diabetes Res Care 2017 ;5:e000354

4.-  Weber MA, Bakris GL, Jamerson K; ACCOMPLISH Investigators. Cardiovascular events during differing hypertension therapies in patients with diabetes. J Am Coll Cardiol 2010; 56:77–85

5.- Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators, Mihaylova B, Emberson J, Blackwell L

The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials.  Lancet  2012;380:581–590

6.- Giugliano R, Cannon CP, Blazing MA; IMPROVE-IT Investigators. Benefit of adding ezetimibe to statin therapy on cardiovascular outcomes and safety in patients with versus without diabetes mellitus: results from IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial). Circulation 2018; 137: 1571-1582

7.- Leiter LA, Cariou B, Muller-Wieland D, Colhoun HM et al. Efficacy and safety of alirocumab in insulin-treated individuals with type 1 or type 2 diabetes and high cardiovascular risk: The ODYSSEY DM-INSULIN randomized trial. Diabetes Obes Metab 2017; 19: 1781-1792

8.- Zinman B, Wanner C, Lachin JM; EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015; 373:2117–2128.

9.- Mann JFE, Orsted DD, Brown-Frandsen K; LEADER Steering Committee and Investigators. Liraglutide and renal outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2017; 377: 839-848